Приложение N 1. Анкета кандидата на специальную стипендию главы администрации Козловского района Чувашской Республики

Приложение N 1
к положению

Анкета
кандидата на специальную стипендию главы администрации Козловского района Чувашской Республики

Фамилия, имя, отчество (если претендент изменял фамилию, имя, отчество - указать в скобках)
Дата рождения (день, месяц, год)
Домашний адрес (полностью), телефон
Полное наименование образовательного учреждения (по Уставу) и организации
Сведения о родителях
Паспорт (свидетельство): серия, номер, кем и когда выдан
Посещает секции, кружки, клубы (перечислить)
Результаты в учёбе и дополнительном образовании (указать год, место проведения, виды конкурсов и т.д.)
Результаты в общественной жизни (указать год, место проведения, виды деятельности и т.д.)
Выдвигающая организация: полное наименование адрес телефон Ф.И.О. руководителя