Приложение N 4. Анкета субъекта малого или среднего предпринимательства

Приложение N 4
к Порядку предоставления
субсидий в рамках реализации
областной государственной
программы "Экономическое
развитие Смоленской области,
включая создание благоприятного
предпринимательского и
инвестиционного климата"
субъектам малого и среднего
предпринимательства, заключившим
договор (договоры) лизинга
оборудования с российскими
лизинговыми организациями
в целях создания, и (или) развития,
и (или) модернизации производства
товаров (работ, услуг), на
возмещение части затрат на
уплату первого взноса (аванса)

Форма

АНКЕТА
субъекта малого или среднего предпринимательства

_________________________________________________________________________

  (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

Дата государственной регистрации _______________________________________,

ОГРН ___________________________________________________________________,

ИНН _____________________, КПП ______________, ОКТМО ___________________.

Руководитель субъекта малого или среднего предпринимательства
Фамилия, имя, отчество
Должность
Телефон
E-mail
Контактное лицо (исполнитель)
Фамилия, имя, отчество
Должность
Телефон
E-mail

Юридический адрес: ______________________________________________________

Адрес(а) осуществления предпринимательской деятельности:

N п/п	Вид объекта (офис, производственное помещение, филиал, представительство, иное обособленное подразделение и т.д.)	Адрес объекта	Выделен на отдельный баланс и имеет расчетный счет (да/нет)
1.
...

     Категория  субъекта  малого  или  среднего  предпринимательства   (в

соответствии   с    единым   реестром   субъектов   малого   и   среднего

предпринимательства (https://rmsp.nalog.ru/):

/-\

\-/ - микропредприятие;

/-\

\-/ - является вновь созданным/вновь зарегистрированным;

/-\

\-/ - малое предприятие;

/-\

\-/ - среднее предприятие.

     Применяемая система (режим) налогообложения:

/-\

\-/ - общий режим налогообложения (ОСН);

/-\

\-/ - упрощенная система налогообложения (УСН);

/-\

\-/ -  система       налогообложения       для       сельскохозяйственных

товаропроизводителей (ЕСХН);

/-\

\-/ - патентная система налогообложения (ПСН).

     Осуществляет следующие виды экономической деятельности  (с указанием

кодов ОКВЭД2): основной (с "___" ____________ __ года): ________________;

дополнительные (по которым осуществляется деятельность): ________________

________________________________________________________________________.

     Основные виды выпускаемой продукции (работ, услуг): ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Торговая(ые) марка(и) (при наличии): _______________________________

________________________________________________________________________.

     Субъект  малого   или   среднего   предпринимательства  осуществляет

инновации:

/-\

\-/ - осуществляет (при наличии  указать,  какие  имеются  подтверждающие

документы):

     /-\

     \-/ - патент;

     /-\

     \-/ - лицензия;

     /-\

     \-/ - свидетельство;

     /-\

     \-/ - заявка на выдачу патента/свидетельства;

     /-\

     \-/ - иное ________________________________________________________;

/-\

\-/ - планирует осуществлять;

/-\

\-/ - не осуществляет.

     Субъект малого или среднего  предпринимательства  осуществляет  свою

деятельность на территории моногорода  Дорогобужа и (или)  на  территории

муниципальных районов со среднегодовой  численностью  населения  за  год,

предшествующий году подачи заявки, менее 15 тыс. человек:

/-\

\-/ - осуществляет/ планирует осуществлять (указать, где именно) ________

________________________________________________________________________;

/-\

\-/ - не осуществляет.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

________________________________________ _________/ ____________________/

(должность руководителя субъекта         (подпись) (расшифровка подписи)

малого или среднего предпринимательства)

"_____" _______________ 20___ г.

(указывается дата подачи заявки)

М.П. (при наличии)