Приложение 1. Заявление об образовании территории традиционного природопользования коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающих в Камчатском крае, регионального значения

Приложение 1
к Порядку образования территорий традиционного
природопользования коренных малочисленных
народов Севера, Сибири и Дальнего Востока
Российской Федерации, проживающих в
Камчатском крае, регионального значения

Форма

Исх. N _________________________ от "__" ___________________ 202_ г. Реквизиты Заявителя (угловой штамп, если имеется)

В Министерство развития гражданского общества и молодежи Камчатского края

Заявление
об образовании территории традиционного природопользования коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающих в Камчатском крае, регионального значения

Прошу (просим) рассмотреть мое (наше) заявление об образовании территории традиционного природопользования согласно нижеследующей информации:

1.	1. Сведения о лицах, ходатайствующих об образовании территории традиционного природопользования коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающих в Камчатском крае, регионального значения (далее соответственно - коренные малочисленные народы, территория традиционного природопользования) 1:
2.	1.1. Ф.И.О. (последнее - при наличии) Заявителя - физического лица / наименование Заявителя - общины коренных малочисленных народов / их уполномоченного представителя
3.	1.2. Адрес места жительства / регистрации Заявителя - физического лица / юридический и фактический адреса Заявителя - общины коренных малочисленных народов / адрес места жительства / регистрации их уполномоченного представителя
4.	1.3. Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии) Заявителя / их уполномоченного представителя
5.	1.4. Наименование документа, удостоверяющего личность Заявителя - физического лица / уполномоченного представителя, серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан
6.	1.5. ИНН Заявителя - физического лица / уполномоченного представителя, кем, когда выдано (при наличии) / ОГРН, ИНН/КПП Заявителя - общины коренных малочисленных народов
7.	2. Сведения о предполагаемой площади и местонахождении территории традиционного природопользования, с приложением описания границ и схем образуемой территории:
8.	2.1. Российская Федерация, Камчатский край, далее - наименование муниципального образования / муниципальных образований в Камчатском крае:
9.	2.2. Предполагаемая площадь составляет (цифрами и прописью, единица измерения):
10.	3. Обоснование необходимости образования территории традиционного природопользования для осуществления традиционной хозяйственной деятельности и ведения традиционного образа жизни коренных малочисленных народов, представители которых проживают на территории Камчатского края (включая указание на то, что данная территория образуется в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов):
11.	4. Перечень видов традиционной хозяйственной деятельности, в том числе приоритетных (основных), планируемых к осуществлению на образуемой территории традиционного природопользования:
12.	5. К настоящему заявлению прилагаю (прилагаем) следующие документы (нужное отметить знаком - V) с указанием количества экземпляров и листов:
13.	5.1. копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Заявителя - физического лица / уполномоченного представителя
14.	5.2. копию документа, признаваемого документом, содержащим сведения о национальности заявителя, для целей учета лиц, относящихся к малочисленным народам, в соответствии с частью 6 статьи 7.1 Федерального закона от 30.04.1999 N 82-ФЗ "О гарантиях прав коренных малочисленных народов Российской Федерации" (представляется по собственной инициативе Заявителя)
15.	5.3. копию устава общины коренных малочисленных народов (в случае представления документов Заявителем - общиной коренных малочисленных народов)
16.	5.4. выписку из единого государственного реестра юридических лиц в отношении Заявителя - общины коренных малочисленных народов (в случае представления документов Заявителем - общиной коренных малочисленных народов, представляется по собственной инициативе Заявителя)
17.	5.5. выписку из Единого государственного реестра недвижимости в отношении территорий (земельных участков), которые предполагаются Заявителем ко включению в образуемую территорию традиционного природопользования (представляется по собственной инициативе Заявителя)
18.	5.6. описание границ и схему образуемой территории традиционного природопользования, с обозначением частей данной территории в соответствии со статьей 10 Федерального закона от 07.05.2001 N 49-ФЗ "О территориях традиционного природопользования коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации" 2
19.	5.7. копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя Заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем Заявителя)
20.	6. Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению заявления, о результатах рассмотрения обращения об образовании территории традиционного природопользования и принятом решении об образовании территории традиционного природопользования или об отказе в образовании территории традиционного природопользования прошу направить:
21.	6.1. по почтовому адресу:
22.	6.2. по адресу электронной почты:
23.	Настоящим подтверждаю (подтверждаем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, в пределах установленных полномочий обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, а именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
24.	Обработку персональных данных разрешаю (разрешаем) с момента подписания настоящего заявления до дня отзыва в письменной форме.
25.	"__" _______________ 20__ г. _____________________ (подпись) М.П. (в случае представления документов Заявителем - общиной коренных малочисленных народов)		___________________________ (расшифровка подписи)
26.	________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, принявшего документы)		___________________________ (подпись)

------------------------------

¹_{Право на обращение с заявлением об образовании территории традиционного природопользования имеют физические лица, относящиеся к коренным малочисленным народам и общины коренных малочисленных народов (далее - Заявитель) или их уполномоченные представители.}

²_{Составляется Заявителем в свободной форме, с учетом частей 11 и 17 Порядка образования территорий традиционного природопользования коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающих в Камчатском крае, регионального значения, утвержденного постановлением Правительства Камчатского края от ___________________ N ______________.}