Приложение

Приложение 1
к Порядку частичной компенсации
расходов, связанных с оплатой услуг
сиделок по социально-медицинским
показаниям для инвалидов Великой
Отечественной войны и участников
боевых действий I и II групп, лиц, имеющих
статус ветерана Великой Отечественной
войны и ветерана боевых действий
(в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "3" октября 2022 года N 809)

	Начальнику


	(наименование органа труда и социальной защиты населения городских округов и муниципальных районов Республики Крым)

	(Ф.И.О.)
	от
		(Ф.И.О.)


	(адрес регистрации и адрес фактического проживания, номер телефона)

Заявление о назначении частичной компенсации расходов, связанных с оплатой услуг сиделки по социально-медицинским показаниям для инвалидов Великой Отечественной войны и участников боевых действий I и II групп, лиц, имеющих статус ветерана Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий

Прошу назначить мне частичную компенсацию расходов, связанных с оплатой услуг сиделки по социально-медицинским показаниям.
Услуги сиделки предоставляются мне физическим лицом

(ФИО)
Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____"________________ дата

(Подпись)	(Ф.И.О.)

Заполняется ответственным лицом органа труда и социальной защиты населения

Заявление и документы на _____ листах приняты "__" ____________ 20__ г.

и зарегистрированы под N __________.

Для рассмотрения заявления необходимо представить до "__" ________ 20__ г.

следующие документы:

_____________________________________________________________________

Ответственное лицо ________________ Ознакомился

_____________________________________

(фамилия и подпись ответственного лица) (подпись заявителя)

---------------------------------------------------------------