Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Выдача дубликата решения о заключении соглашения об установлении сервитута"

Приложение N 6
к административному регламенту

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги "Выдача дубликата решения о заключении соглашения об установлении сервитута"

Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов администрации городского округа "Город Калининград"
Сведения о заявителе
Заявитель обратился лично?		Заявитель обратился лично
		Обратился представитель заявителя
Данные заявителя - Юридического лица
Полное наименование организации
Сокращенное наименование организации
Организационно-правовая форма организации
ОГРН
ИНН
Электронная почта
Почтовый адрес
Фактический адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя ЮЛ
Наименование документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Телефон руководителя ЮЛ
Данные заявителя - Физического лица
Фамилия, имя, отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Данные заявителя - Индивидуального предпринимателя
Фамилия, имя, отчество
ОГРНИП,
ИНН
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Сведения о представителе
Кто представляет интересы заявителя?		Физическое лицо
		Индивидуальный предприниматель
		Юридическое лицо
Обратился руководитель юридического лица?		Обратился руководитель
		Обратилось иное уполномоченное лицо
Представитель - Юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Телефон
Электронная почта
Фамилия, имя, отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Представитель - Физическое лицо
Фамилия, имя, отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Представитель - Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество
ОГРНИП
ИНН
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Вариант предоставления услуги
Прошу выдать дубликат		Уведомления о возможности заключения соглашения об установлении сервитута в предложенных заявителем границах
		Предложения о заключении соглашения об установлении сервитута в иных границах с приложением схемы границ сервитута на кадастровом плане территории
		Проекта соглашения об установлении сервитута (следует указать реквизиты документа)
Подпись:			Дата:
			"__" ____ 20__ г.
(подпись)	(инициалы, фамилия)

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент подачи заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"__" _____________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

Решение прошу:

		выдать при личном обращении
		направить почтовым отправлением по адресу
		направить в личный кабинет на Едином/Региональном портале *
		выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ (данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии)

(подпись)		(фамилия, инициалы)

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направления результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.

Вход. N ________, дата _________