Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Установление сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена" на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 5
к административному регламенту

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги "Установление сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена" на территории городского округа "Город Калининград"

Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов администрации городского округа "Город Калининград"
Сведения о заявителе
Заявитель обратился лично?		Заявитель обратился лично
		Обратился представитель заявителя
Данные заявителя - Юридического лица
Полное наименование организации
Сокращенное наименование организации
Организационно-правовая форма организации
ОГРН
ИНН
Электронная почта
Почтовый адрес
Фактический адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя ЮЛ
Наименование документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Телефон руководителя ЮЛ
Данные заявителя - Физического лица
Фамилия, имя, отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Место жительства
Почтовый адрес
Данные заявителя - Индивидуального предпринимателя
Фамилия, имя, отчество
ОГРНИП
ИНН
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Почтовый адрес
Место нахождения
Сведения о представителе
Кто представляет интересы заявителя?		Физическое лицо
		Индивидуальный предприниматель
		Юридическое лицо
Обратился руководитель юридического лица?		Обратился руководитель
		Обратилось иное уполномоченное лицо
Представитель - Юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Телефон
Электронная почта
Фамилия, имя, отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Местонахождение
Представитель - Физическое лицо
Фамилия, имя, отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Место жительства
Почтовый адрес
Представитель - Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество
ОГРНИП
ИНН
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Местонахождение
Вариант предоставления услуги
Выберите цель сервитута		Размещение линейных объектов и иных сооружений
		Проведение изыскательских работ
		Недропользование
		Проход (проезд) через соседний участок, строительство, реконструкция, эксплуатация линейных объектов
Сервитут устанавливается		На земельный участок
		На часть земельного участка
Для установления сервитута на ЗУ
Предоставить сведения о ЗУ: кадастровый (условный) номер; адрес или описание местоположения ЗУ
Для установления сервитута на часть ЗУ
Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет?		Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет
		Часть земельного участка не поставлена на кадастровый учет
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь (в случае, если часть ЗУ поставлена на кадастровый учет)
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь (в случае, если часть ЗУ не поставлена на кадастровый учет)
Схема границ сервитута на кадастровом плане территории	Приложить документ
Срок установления сервитута
Подпись:			Дата:
			"__" ____ 20__ г.
(подпись)	(инициалы, фамилия)

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент подачи заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"__" ___________ 20__ г. "__" ч. "____" мин.

Решение прошу:

		выдать при личном обращении
		направить почтовым отправлением по адресу
		направить в личный кабинет на Едином портале/Региональном портале *
		выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ (данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии)

(подпись)		(фамилия, инициалы)

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направления результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.

Вход. N ________, дата ____________