Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Саратовской области от 30 сентября 2022 г. N 953-П "О порядке и условиях назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты на третьего и последующих детей в возрасте до трех лет гражданам, проживающим на территории Саратовской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на третьего и последующих детей в возрасте до трех лет гражданам, проживающим на территории Саратовской области
Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на третьего и последующих детей в возрасте до трех лет гражданам, проживающим на территории Саратовской области
Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНО
постановлением Правительства
Саратовской области
от 30 сентября 2022 года N 953-П
Форма
заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты
на третьего и последующих детей в возрасте до трех лет
гражданам, проживающим на территории Саратовской области
В _________________________________________
(наименование государственного учреждения
___________________________________________
социальной поддержки населения)
Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на третьего и
последующих детей в возрасте до трех лет в соответствии с Законом
Саратовской области "О ежемесячной денежной выплате на ребенка в возрасте
до трех лет гражданам, проживающим на территории Саратовской области, при
рождении третьего и последующих детей" (далее - Закон).
1. Сведения о заявителе
Основные сведения
Фамилия __________________________________
Имя __________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________
СНИЛС __________________________________
Граждаство __________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем
личность (вид, дата выдачи, реквизиты) __________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) __________________________________
Адрес регистрации по месту
жительства __________________________________
Адрес регистрации по месту
пребывания __________________________________
Семейное положение (в браке не состоял
(не состояла), состою в браке, вдовец
(вдова) __________________________________
Реквизиты записи акта о расторжении
(заключении) брака (номер записи акта) __________________________________
дата составления записи акта)
__________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта
гражданского состояния)
Реквизиты записи акта о смерти супруга
(супруги) __________________________________
(номер записи акта)
__________________________________
(дата составления записи акта)
__________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта
гражданского состояния)
__________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) умершего)
__________________________________
(дата смерти)
Контактные данные __________________________________
(номер телефона, адрес
электронной почты)
Дополнительные сведения
Получал стипендию и иные денежные ДА/НЕТ
выплаты по месту обучения (нужное подчеркнуть)
____________________________
(наименование образовательной
организации, ее
юридический адрес)
Зарегистрирован в качестве плательщика ДА/НЕТ
налога "Налог на профессиональный доход" (Нужное подчеркнуть)
_____________________________
(сумма дохода за расчетный
период)
Являлся военнослужащими, сотрудником
войск национальной гвардии Российской
Федерации, органов принудительного
исполнения Российской Федерации,
таможенных органов Российской Федерации,
Главного управления специальных программ
Президента Российской Федерации ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
_____________________________
(ИНН работодателя
(налогового агента)
Являлся сотрудником учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы Российской
Федерации, органов федеральной службы
безопасности, органов государственной
охраны, органов внутренних дел Российской
Федерации ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
_____________________________
(наименование учреждения,
органа, его юридический адрес)
Проходит обучение в военной профессиональной
образовательной организации или военной
образовательной организации высшего
образования до заключения контракта
о прохождении военной службы ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
_____________________________
(наименование образовательной
организации, ее
юридический адрес)
Проходит военную службу по призыву _____________________________
(номер воинской части, в
которой проходит службу
по призыву)
2. Сведения о супруге заявителя
Основные сведения
Фамилия ___________________________
Имя ___________________________
Отчество (при наличии) ___________________________
СНИЛС ___________________________
Гражданство ___________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) ___________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ___________________________
Адрес регистрации по месту жительства ___________________________
Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________
Дополнительные сведения
Отбывает наказание в местах лишения свободы ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
____________________________
(наименование учреждения
отбывания наказания, субъект
Российской Федерации,
в котором гражданин
отбывает наказание)
В отношении супруга применена мера
пресечения в виде заключения под стражу ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
____________________________
(наименование места
содержания под стражей,
субъект Российской Федерации,
в котором в отношении
гражданина применена мера в
виде заключения под стражу)
Проходит обучение в военной
профессиональной образовательной
организации или военной образовательной
организации высшего образования до
заключения контракта о прохождении
военной службы ДА/НЕТ
(Нужное подчеркнуть)
____________________________
(наименование образовательной
организации, ее
юридический адрес)
Находится на полном государственном
обеспечении ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
____________________________
(наименование учреждения
нахождения на полном
государственном обеспечении,
его юридический адрес)
Проходит военную службу по призыву ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
____________________________
(номер воинской части,
в которой проходит
службу по призыву)
Получал стипендию и иные денежные
выплаты по месту обучения ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
____________________________
(наименование образовательной
организации, ее
юридический адрес)
Зарегистрирован в качестве
плательщика налога "Налог
на профессиональный доход" ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
____________________________
(сумма дохода за расчетный
период)
Являлся военнослужащими, сотрудником
войск национальной гвардии Российской
Федерации, органов принудительного
исполнения Российской Федерации,
таможенных органов Российской
Федерации, Главного управления
специальных программ Президента
Российской Федерации ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
_____________________________
(ИНН работодателя
(налогового агента)
Являлся сотрудником учреждений
и органов уголовно-исполнительной
системы Российской Федерации,
органов федеральной службы
безопасности, органов государственной
охраны, органов внутренних дел
Российской Федерации ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
_____________________________
(наименование учреждения,
органа, его юридический адрес)
3. Сведения о детях(1)
Основные сведения
Фамилия _______________________________
Имя _______________________________
Отчество (при наличии) _______________________________
СНИЛС _______________________________
Гражданство _______________________________
Реквизиты записи акта о рождении _______________________________
(номер записи акта)
_______________________________
(дата составления записи акта)
_______________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта
гражданского состояния)
В свидетельстве о рождении запись
об отце произведена по указанию матери ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
_______________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _______________________________
Адрес регистрации по месту жительства _______________________________
Адрес регистрации по месту пребывания _______________________________
Заявитель является для ребенка _______________________________
С кем из родителей (усыновителей)
проживает ребенок(2) _______________________________
(указать мать, отец,
усыновитель)
Сведения о втором родителе (усыновителе)
ребенка(3) _______________________________
/-\ Ребенок, на которого прошу назначить ежемесячную денежную выплату
\-/ (сделайте отметку в квадрате, если хотите назначить ежемесячную
денежную выплату на этого ребенка)
Дополнительные сведения
Ребенок в возрасте от 18 до 23 лет
обучается в образовательной
организации по очной форме обучения ДА/НЕТ
(Нужное подчеркнуть)
__________________________________
(наименование образовательной
организации, ее юридический адрес)
Проходит обучение в военной
профессиональной образовательной
организации или военной
образовательной организации высшего
образования до заключения контракта
о прохождении военной службы ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
__________________________________
(наименование образовательной
организации, ее юридический адрес)
Ребенок находится на полном
государственном обеспечении ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
__________________________________
(наименование учреждения нахождения
на полном государственном
обеспечении, его юридический адрес)
В отношении ребенка отменено
усыновление женщины, являющейся
усыновителем (заполняется в
отношении усыновленных детей) ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
__________________________________
В отношении ребенка отменено
усыновление мужчины, являющегося
усыновителем (заполняется в
отношении усыновленных детей) ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)
__________________________________
------------------------------
(1) Заполняется отдельно на каждого ребенка, на которого необходимо назначить ежемесячную денежную выплату, которого необходимо учесть для определения права на ежемесячную денежную выплату и в состав семьи для подсчета среднедушевого дохода семьи;
(2) Указывается, с кем проживает ребенок: с матерью, с отцом, заполняется только в случаях, когда у ребенка нет регистрации по месту жительства (месту пребывания) или есть регистрация по месту жительства (месту пребывания), но она не совпадает с адресом регистрации заявителя;
(3) Заполняется в случае, если второй родитель (усыновитель) ребенка не является супругом (супругой) заявителя: в случае обращения матери (женщины, являющейся усыновителем) - указываются сведения об отце (усыновителе): Ф.И.О., дата его рождения, СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает; после написания адреса регистрации по месту жительства следует указать: "-МЖ", после написания адреса регистрации по месту пребывания следует указать "- МП"; если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать "умер", дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда оно выдано - если заявитель указанной информацией располагает, если не располагает, об этом следует указать; в случае обращения отца (усыновителя) - указываются аналогичные сведения о матери (женщине, являющейся усыновителем).
------------------------------
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате
для определения способа доставки ежемесячной денежной выплаты
/-\ Через кредитную организацию:
\-/ наименование кредитной организации __________________________________
БИК кредитной организации __________________________________
номер счета заявителя __________________________________
/-\ Через почтовое отделение:
\-/ адрес получателя __________________________________
номер почтового отделения
Дата "__" _____________ 20___ года Подпись ___________________
* Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя)
на основании доверенности, выданной ______________ 20___ года N ________.
|
Документ, удостоверяющий личность _______________ (вид документа) |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
------------------------------
* заполняется в случае обращения представителя заявителя.
------------------------------
Заявление зарегистрировано: "__" ___________ 202___ года N ______________
(дата регистрации) (N регистрации)
__________________ __________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы, должность специалиста,
принявшего заявление)