Приложение 1

Приложение 1 к изменениям
в постановление Администрации
города Ханты-Мансийска
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые
не разграничена"

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые
не разграничена без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

Директору Департамента

градостроительства и Архитектуры

Администрации города Ханты-Мансийска

(уполномоченный орган местного самоуправления)

адрес: ______________________________

от __________________________________

___________________________________

_____________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) или

наименование заявителя, реквизиты документа,

удостоверяющего личность)

____________________________________

____________________________________,

(наименование, местонахождение юридического лица)

ОГРН ______________________________,

свидетельство о государственной регистрации

заявителя в ЕГРЮЛ __________________

адрес: ______________________________

телефон: ___________________________,

адрес

электронной почты: __________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

		в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или текущего ремонта линейного объекта на срок __________ (указать срок не более одного года);

		в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения на срок _____ (указать срок строительства, реконструкции);

		в целях осуществления геологического изучения недр на срок _____ (указать срок действия соответствующей лицензии) лицензии, выданной ______________________________________________ (указать наименование органа, выдавшего лицензию) дата выдачи ____________________________________ (указать дату выдачи лицензии);

		в целях сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам без ограничения срока.

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

(указать наименование муниципального образования, населенного пункта,

                  местоположение - можно ориентировочное)

кадастровый номер земельного участка: _____________________________,

на срок использования ____________________________________________.

(срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации, в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________;

2) _________________________________________________________;

3) _________________________________________________________;

4) _________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ;

		нарочно в Департаменте градостроительства и архитектуры Администрации города Ханты-Мансийска;

		посредством почтовой связи по адресу: ____________________________ ________________________________________________________________;                           (указать почтовый адрес)

		Единый портал.

"____" _________ 20___ года Подпись __________/_______________/

Согласие на обработку персональных данных

<*> Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - согласие), которое дается Департаменту на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на использование земель или земельных участков без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута" (далее - муниципальная услуга), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги. Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в представленных с ним документах, а также в отношении персональных данных, включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги. Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в Департамент лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

"___" ____________ 20__ года

Заявитель (представитель) _____________________________      __________

                                   (фамилия, имя, отчество            (подпись)

                         (последнее - при наличии) полностью)

"___" __________ 20__ года ____________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)