Приложение 2

Приложение 2 к изменениям
в постановление Администрации
города Ханты-Мансийска
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые
не разграничена"

"Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые
не разграничена без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

В ____________________________________

(уполномоченный орган местного самоуправления)

адрес: ______________________________

от __________________________________

____________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) или

наименование заявителя, реквизиты документа,

удостоверяющего личность)

____________________________________

____________________________________

___________________________________,

(наименование, местонахождение,

организационно-правовая форма юридического лица)

ОГРН ______________________________,

свидетельство о государственной

регистрации заявителя

в ЕГРЮЛ ___________________________

адрес: ______________________________,

телефон: ___________________________,

адрес

электронной почты: __________________

представитель заявителя: ______________

____________________________________

реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя: ____________

____________________________________

Заявление

В соответствии со статьями 39.33, 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации, пунктом _________ постановления Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об учреждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов", постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 19.06.2015 N 174-п "О порядке и условиях размещения объектов, виды которых установлены Правительством Российской Федерации и размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" прошу выдать разрешение на размещение объекта на землях и(или) земельном участке:

кадастровый номер земельного участка: _______ площадью ___ кв. м,

кадастровый квартал: ______________________ площадью ____ кв. м.

Цель использования: ________________________________________.

Местоположение: ___________________________________________

________________________________________________________________.

(указать наименование муниципального образования, населенного пункта,

местоположение - можно ориентировочное)

Срок использования: ________________________________________.

                     (срок выбирается заявителем самостоятельно,

не превышая срок эксплуатации объектов)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________;

2) ________________________________________________________;

3) ________________________________________________________;

4) ________________________________________________________;

5) ________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ Югры;

		нарочно в Департаменте градостроительства и архитектуры Администрации города Ханты-Мансийска;

		посредством почтовой связи;

		Единый портал.

"___" ____________ 20__ года

Согласие на обработку персональных данных

<*> Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - согласие), которое дается Департаменту на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на использование земель или земельных участков без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута" (далее - муниципальная услуга), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги. Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в представленных с ним документах, а также в отношении персональных данных, включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги. Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в Департамент лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

"___" ____________ 20__ года

Заявитель (представитель) _____________________________       __________

                                   (фамилия, имя, отчество              (подпись)

                         (последнее - при наличии) полностью)

Заявитель (представитель) _____________________________       __________

                                   (фамилия, имя, отчество              (подпись)

                        (последнее - при наличии) полностью)

"___" __________ 20__ года ____________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)