Приложение 6. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность, аренду,
постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование земельного
участка, находящегося в муниципальной
собственности или государственная
собственность на который не разграничена,
без проведения торгов"

Директору Департамента градостроительства

и архитектуры Администрации города Ханты-Мансийска

от кого: ________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации юридического лица

в ЕГРЮЛ, ИНН)

_______________________________________

(для индивидуальных предпринимателей - фамилия,

имя, отчество (последнее - при наличии),

государственный регистрационный номер записи

индивидуального предпринимателя в ЕГРИП, ИНН)

_______________________________________

(для граждан - фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии), паспортные данные)

_______________________________________

адрес заявителя:_________________________

(местонахождение юридического лица, местожительства

для гражданина)

телефон (факс), почтовый адрес и(или) адрес электронной почты: _______________________________________

_______________________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить _______________________________________________

(указывается вид права на котором заявитель желает приобрести земельный участок)

земельный участок с кадастровым номером: __________________________

                (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях _________________________________________________________.

                         (цель использования земельного участка)

Основание предоставление земельного участка: _________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд: _________________________________________.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и(или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и(или) этим проектом: ________________________________________________________________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения: ____________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в МФЦ;

		выдать лично в Департамент;

		посредством почтовой или электронной связи;

		в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ.

Документы, прилагаемые к заявлению:

1)_________________________________________________________;

2)_________________________________________________________;

3)_________________________________________________________.

"_____" _________20___года _______________         ____________________

                                    (подпись)           (ФИО (последнее - при наличии)

                                                               заявителя (представителя)

Даю свое согласие Департаменту градостроительства и архитектуры Администрации города Ханты-Мансийска (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги "Предоставление в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена, без проведения торгов".

Согласие действует до его отзыва путем направления письменного уведомления в адрес Департамента градостроительства и архитектуры Администрации города Ханты-Мансийска.

"_____" _________20___года _______________         ____________________

                                    (подпись)             (ФИО (последнее - при наличии)

                                                                заявителя (представителя)