Приложение 1. Заявление об отнесении земельного участка к определенной категории земель

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Отнесение земель или земельных
участков в составе таких земель
к определенной категории земель
или перевод земель и земельных
участков в составе таких земель
из одной категории в другую категорию"

В Департамент градостроительства и архитектуры

Администрации города Ханты-Мансийска

от кого: ____________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

сведения о государственной регистрации, ОГРН, ИНН)

___________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии), паспортные данные)

по доверенности ____________________________

(ФИО (последнее - при наличии) представителя заявителя,

___________________________________________

номер и дата доверенности)

адрес заявителя: _____________________________

(адрес места нахождения юридического лица,

___________________________________________

адрес электронной почты)

___________________________________________

(адрес места регистрации физического лица по месту жительства, почтовый адрес)

___________________________________________

телефон (факс), адрес электронной почты)

Заявление
об отнесении земельного участка к определенной категории земель

Прошу отнести земельный участок: расположенный по адресу (местоположение)

_____________________________________________________________________

_______________________________________________, площадью ___________,

с кадастровым номером ___________________________________________,

к категории земель ________________________________________________.

(указывается категория земель, к которой предполагается отнести земельный участок)

Земельный участок принадлежит ___________________________________

                (указывается правообладатель земли (земельного участка)

на праве ________________________________________________________.

            (указывается право на землю (земельный участок)

Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

Приложения: _______________________________________________

                      (документы, которые представил заявитель)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Департаменту, находящемуся по адресу: город Ханты-Мансийск, улица Калинина, дом 26, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), пол, дату рождения, адрес регистрации по месту жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Департамент.

Предоставляю Департаменту право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Департамент вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

_____________________________            ___________      _________________

(должность руководителя организации        (подпись)     (фамилия и инициалы)

(индивидуального предпринимателя)

для юридических лиц, индивидуальных

        предпринимателей)

_________________

         (дата)