Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Оренбурга
от 03.10.2022 N 1821-п

ФОРМА АКТА
приемочной комиссии
по приемке в эксплуатацию
жилого помещения после
переустройства и (или)
перепланировки

	"УТВЕРЖДАЮ" Председатель приемочной комиссии заместитель начальника управления по градостроительству управления градостроительства и архитектуры ДГиЗО
		/		/
	подпись		расшифровка подписи
	"___" _______________________ 20___ г.

Акт приемочной комиссии
по приемке в эксплуатацию жилого помещения после переустройства и (или) перепланировки

"___" __________ 20__ г.

г. Оренбург

Заказчик ________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Местонахождение объекта _________________________________________________

________________________________________________________________________.

1. Исполнителем работ предъявлено комиссии к приемке жилое помещение ________________________________________________________, расположенное по адресу:

________________________________________________________________________.

2. Переустройство и (или) перепланировка производились в соответствии с решением, выданным

________________________________________________________________________.

наименование органа, выдавшего решение

3. В переустройстве и (или) перепланировке принимали участие ________________

________________________________________________________________________

наименование субподрядных

________________________________________________________________________.

организаций, их реквизиты, виды работ, выполнявшихся каждой из них

4. Проект разработан проектировщиком _____________________________________

________________________________________________________________________.

наименование организации

5. Работы осуществлены в сроки:

начало работ ____________________________________________________________;

месяц, год

окончание работ _________________________________________________________.

месяц, год

Форма
акта приемочной комиссии по приемке в эксплуатацию жилого помещения после переустройства и (или) перепланировки (второй лист)

Предъявленный исполнителем работ к приемке _______________________________

наименование объекта

________________________________________________________________________

краткое описание выполненных работ

________________________________________________________________________.

Показатели	Ед. изм.	До переустройства (перепланировки)	Фактически
1	2	3	4
Общая площадь	кв. м
Иные показатели

Решение приемочной комиссии

Предъявленный к приемке _______________________________________________

наименование объекта

______________________________________________________________________

выполнен в соответствии с проектом и вводится в действие.

Члены приемочной комиссии:
заказчик
		подпись		расшифровка подписи
филиал АО "Газпром газораспределение Оренбург" в г. Оренбурге (по согласованию)
должность		подпись		расшифровка подписи