Приложение N 1. Заявка на получение услуг оказываемых ЦПЭ

Приложение N 1
к Положению
об оказании услуг Автономной некоммерческой
организацией "Центр поддержки экспорта
Владимирской области" субъектам
малого и среднего предпринимательства, зарегистрированным
на территории Владимирской области

                          Заявка

Заявитель (наименование компании/индивидуального предпринимателя):

ИНН

ОКВЭД

Юридический адрес:

Фактический адрес:

Руководитель (должность, ФИО, тел., факс):

Контактное лицо (должность, ФИО, тел., факс, эл. почта):

Основная продукция / услуги компании:

Начало экспортной деятельности:

Код ТН ВЭД

Цель обращения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование условия	Ед. изм.	Данные (указываются цифровые значения с одним знаком после запятой)
		Календарный год, предшествующий двум годам подачи заявки	Календарный год, предшествующий году подачи заявки
Среднесписочная численность занятых	чел.
Количество вновь созданных рабочих мест	чел.
Оборот или выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
Уплачено налогов	тыс. руб.
Вложено инвестиций/средств в развитие/модернизацию производства или создание нового направления производства	тыс, руб.

     Заявитель     дает    согласие    на    обработку,    использование,

распространение  (включая  передачу,  размещение  персональных  данных  в

информационных  системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том

числе    в    сети    Интернет,   ознакомление  с  персональными  данными

неопределенного  круга  лиц)  в  соответствии с Федеральным законом от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Обработка    персональных  данных  осуществляется  с  целью  ведения

реестра  субъектов  малого  и  среднего предпринимательства - получателей

поддержки  в  соответствии  со  статьей  8 Федерального закона от 24 июля

2007 года  N 209-ФЗ  "О  развитии малого и среднего предпринимательства в

Российской Федерации".

     Подтверждаю,  что  Заявитель  соответствует  критериям  отнесения  к

субъектам    малого  и  среднего  предпринимательства  в  соответствии  с

условиями,  предусмотренными  Федеральным  законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ

"О  развитии  малого предпринимательства" и зарегистрирован на территории

Владимирской области.

Подпись Заявителя/представителя Заявителя:

                      _________________ _____________________

М.П. должность           подпись             расшифровка