Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты семьям лиц, призванных на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации

Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременной
денежной выплаты семьям лиц, призванных
на военную службу по мобилизации в
Вооруженные Силы Российской Федерации

                                          Начальнику государственного

                                          казенного учреждения Амурской

                                          области - управления социальной

                                          защиты населения по

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                              (город, округ, район)

                                          от ___________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                               наличии), год рождения

                                          _______________________________

                                                     заявителя)

                                          проживающего(ей) ______________

                                            (указать место жительства

                                                    (пребывания)

                                          _______________________________

                                          ______________________________,

                                               (контактный телефон)

                                          Паспорт серия _____ номер ____,

                                          _______________________________

                                             (кем выдан, дата выдачи)

                             Заявление

             о предоставлении единовременной денежной

            выплаты семьям лиц, призванных на военную

            службу по мобилизации в Вооруженные Силы

                        Российской Федерации

     Прошу предоставить мне единовременную  денежную  выплату  как  семье

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

                            мобилизованного лица)

призванного на военную службу   по   мобилизации   в   Вооруженные   Силы

Российской Федерации.

Количество детей ___________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения ребенка	Место регистрации (проживания) ребенка

     Выплату прошу произвести ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (банковские реквизиты, номер счета)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а).  Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку персональных

данных, указанных в настоящем заявлении.

Дата _____________                                 Подпись ______________

Дата приема заявления ___________________________________________________

Фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего заявление ________________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                    (Отрывной талон к заявлению)

Дата приема заявления ___________________________________________________

Порядковый номер в журнале регистрации __________________________________