Приложение N 3. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи
_____________________________________________________
(указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

3 x 4 см

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер-код вида спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

__________________________________ Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

__________________________________ Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "___" _____________ 20___ г. N __________

______________ Должность

___________________ (Фамилия, инициалы)

______________ Должность

___________________ (Фамилия, инициалы)

______________ Руководитель общероссийской спортивной федерации

___________________ (Фамилия, инициалы)

______________ Дата (число, месяц, год)

______________ Подпись

______________ Дата (число, месяц, год)

______________ Подпись

______________ Дата (число, месяц, год)

______________ Подпись

_________________ ___________________ __________ Должностное лицо (Фамилия, инициалы) Подпись

Место печати (при наличии)

Место печати

Место печати