Приложение N 6. Заявление о предоставлении государственной услуги "Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

Форма заявления о предоставлении
государственной услуги
"Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

кому: ____________________________ (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) от кого: __________________________ (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица) _________________________________ (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) _________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), _________________________________ данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты уполномоченного лица) _________________________________ (данные представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги "Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

В соответствии с приказом Министерства спорта Российской Федерации от 28.02.2017 N 134 "Об утверждении положения о спортивных судьях"

______________________________________________________________________

наименование региональной спортивной федерации по соответствующему виду спорта, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи ^*

представляет документы кандидата _______________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при его наличии))

дата рождения _________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность кандидата ___________________

______________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

______________________________________________________________________

на присвоение квалификационной категории **

"______________________________________________________________________".

Действующая категория или звание кандидата ^***

______________________________________________________________________

Наименование вида спорта

______________________________________________________________________

Приложение: __________________________________________________________

______________________________________________________________________

документы, которые представил заявитель

наименование должности		подпись уполномоченного лица организации, направляющей представление		фамилия и инициалы

Дата _________________________________

------------------------------

^*_{При обращении региональной спортивной федерации, являющейся структурным подразделением общероссийской спортивной федерации, укажите полное наименование региональной спортивной федерации, которая является подразделением общероссийской спортивной федерации, и наименование общероссийской спортивной федерации.}

^**_{Спортивный судья первой категории, Спортивный судья второй категории, Спортивный судья третьей категории.}

^***_{Укажите категорию или звание кандидата на момент подачи заявления: Спортивный судья третьей категории, Спортивный судья второй категории, Мастер спорта России международного класса, Мастер спорта России, Гроссмейстер России.}