Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной или
муниципальной собственности, гражданину
или юридическому лицу в собственность
бесплатно" на территории городского
округа Кохма

В комитет по управлению муниципальным имуществом

и муниципальным заказам

администрации городского округа Кохма

От ______________________________

_________________________________

_________________________________

(для физических лиц - Ф.И.О., паспортные

данные/ для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН)

Адрес заявителя(ей):

__________________________________________________________________

(место регистрации физического лица/местонахождение юридического лица)

__________________________________________________________________

Телефон заявителя(ей): _________________________________

__________________________________________________________________

Адрес электронной почты

заявителя(ей):____________________________________________________

Заявление о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить в бесплатно в собственность земельный участок с кадастровым номером ________________________________, в собственность бесплатно.

Основание предоставления земельного участка: _________________________ *(1). Цель использования земельного участка __________________________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ___________________________ *(2).

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _______________________ *(3).

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ___________________________ *(4).

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________ (подпись)

____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

____________ Дата

______________________

*(1) Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации оснований.

*(2) Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд.

*(3) Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.

*(4) Указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка.