Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства
Самарской области
от 4 октября 2022 г. N 828

                                        В министерство строительства

                                        Самарской области

                                        от _________________________

                                                   Ф.И.О.,

                                        ____________________________

                                          адрес регистрации (места

                                                жительства),

                                        ____________________________

                                            реквизиты документа,

                                        ____________________________

                                          удостоверяющего личность,

                                        ____________________________

                                         для представителя заявителя

                                                   Ф.И.О.,

                                        ____________________________

                                            реквизиты документа,

                                        ____________________________

                                         подтверждающего полномочия,

                                        ____________________________

                                              почтовый адрес,

                                        ____________________________

                                          адрес электронной почты,

                                               номер телефона

Заявление
о приобщении документов

Я, _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________,

прошу приобщить к заявлению от "__" ___________ 20__ г. на включение

меня в реестр   пострадавших   участников   долевого   строительства

проблемных объектов, завершение   строительства   которых   признано

нецелесообразным и (или) невозможным,  и   пострадавших   участников

долевого строительства объектов, права требования которых  не   были

удовлетворены, копии следующих документов:

N п/п	Наименование документа, дата и номер	Количество листов	Количество копий
1.
2.
3.
...
	Итого:

Информация о правах требования  на   жилое   помещение,   подлежащих

удовлетворению:

адрес проблемного объекта (объекта):

___________________________________________________________________;

застройщик проблемного объекта (объекта):

___________________________________________________________________.

Настоящим подтверждаю достоверность данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, и осознаю ответственность  за представление недостоверных

данных или подложных документов.

Ф.И.О. заявителя (представителя)		(подпись)		(дата)