Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 4 октября 2022 г. N 828

                                        В министерство строительства

                                        Самарской области

                                        от _________________________

                                                   Ф.И.О.,

                                        ____________________________

                                          адрес регистрации (места

                                                жительства),

                                        ____________________________

                                            реквизиты документа,

                                        ____________________________

                                          удостоверяющего личность,

                                        ____________________________

                                         для представителя заявителя

                                                   Ф.И.О.,

                                        ____________________________

                                            реквизиты документа,

                                        ____________________________

                                         подтверждающего полномочия,

                                        ____________________________

                                              почтовый адрес,

                                        ____________________________

                                          адрес электронной почты,

                                               номер телефона

Заявление

Я, _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________,

прошу включить меня в  реестр   пострадавших   участников   долевого

строительства проблемных объектов, завершение строительства  которых

признано нецелесообразным и  (или)   невозможным,   и   пострадавших

участников долевого строительства объектов, права требования которых

не были удовлетворены.

Информация о правах требования  на   жилое   помещение,   подлежащих

удовлетворению:

1.	Адрес проблемного объекта
2.	Наименование застройщика проблемного объекта
3.	Назначение объекта долевого строительства (жилое помещение, нежилое помещение, машино-место)
4.	Реквизиты договора участия в долевом строительстве (иного договора, на основании которого осуществлялось привлечение денежных средств для строительства проблемного объекта, объекта)- (далее - договор участия в долевом строительстве), в случае если в отношении проблемного объекта заключено более одного договора, указываются реквизиты всех таких договоров
5.	Количество комнат в объекте долевого строительства
6.	Площадь объекта долевого строительства, кв. метров
7.	Цена договора участия в долевом строительстве, рублей
8.	Оплаченная цена договора участия в долевом строительстве, рублей
9.	Оплаченная площадь объекта долевого строительства, рублей
10.	Реквизиты платежных документов, подтверждающих факт оплаты по договору участия в долевом строительстве
11.	Признание потерпевшим в рамках уголовного дела (да/нет)
12.	Ранее не получал мер государственной поддержки (да/нет)
13.	Не являюсь и (или) не являлся учредителем, участником и (или) лицом, осуществляющим полномочия его единоличного исполнительного органа, и (или) членом коллегиального органа управления недобросовестного застройщика, и (или) членом его коллегиального исполнительного органа, и (или) главным бухгалтером (бухгалтером) недобросовестного застройщика, а также не имею и (или) не имел близкого родства с такими лицами (да/нет)
14.	Включение в реестр требований участников долевого строительства (да/нет)
15.	Договор долевого участия расторгнут (да/нет)
16.	Недобросовестным застройщиком возвращены денежные средства по договору участия в долевом строительстве в размере (да/нет, если да, то указать сумму в рублях)

Настоящим подтверждаю:

достоверность данных, указанных в настоящем  заявлении,   и  осознаю

ответственность за представление недостоверных данных или  подложных

документов;

что не имею в проблемном объекте (объекте), указанном   в   пункте 2

настоящего заявления, иных прав  требований,   кроме   указанных   в

настоящем заявлении;

что ознакомлен   с   порядком   формирования   и   ведения   реестра

пострадавших участников долевого строительства проблемных  объектов,

завершение строительства которых признано  нецелесообразным  и (или)

невозможным, и  пострадавших   участников   долевого   строительства

объектов, права требования  которых   не   были   удовлетворены,   и

условиями    предоставления     пострадавшим   участникам   долевого

строительства мер государственной поддержки.

На основании   Федерального   закона   от   27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку   моих   персональных

данных министерством  строительства   Самарской   области   (далее -

согласие). Я уведомлен и понимаю, что под  обработкой   персональных

данных подразумевается любое действие (операция)  или   совокупность

данных подразумевается любое действие (операция)  или   совокупность

действий   (операций),    совершаемых   с   использованием   средств

автоматизации или без использования таких средств  с   персональными

данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (распространение, предоставление, доступ)  в  установленном

порядке третьим лицам и сторонним организациям   всех   персональных

данных, содержащихся в  заявлении,   на   бумажных   и   электронных

носителях,  обезличивание,   блокирование,   удаление,   уничтожение

персональных данных. Согласие действует со дня подписания настоящего

заявления до дня отзыва согласия в письменной форме.

Приложение: опись документов, представляемых с заявлением.

N п/п	Наименование документа, дата и номер	Количество листов	Количество копий
1.
2.
...
	Итого:

Ф.И.О. заявителя (представителя)		(подпись)		(дата)