Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к регламенту предоставления
муниципальной услуги "Принятие
документов, а также выдача
решений о согласовании
переустройства и (или)
перепланировки жилых и
нежилых помещений
в многоквартирных домах"

                                         В Администрацию города Махачкалы

                                        пл. Ленина, д. 2

                                 Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                               интересы)

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица   указываются:   фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер  телефона,  фамилия,  имя,  отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы   юридического    лица,

с  указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                        (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку, переустройство и

________________________________________ жилого помещения, занимаемого на

    перепланировку - нужное указать)

основании _______________________________________________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

_________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 20___ г.

по "___" __________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ___________

часов в _____________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от

"___" __________ 20___ г. N _____________________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

-----------------------------

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

-----------------------------

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

  переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

_________________________________________________________________________

        подлинник или нотариально заверенная копия) на листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _____________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _____________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и  (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на _____________ листах;

5) документы,   подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих  членов

семьи   нанимателя   на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _____________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" _______ 20___ г. _________________   _____________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______ 20___ г. _________________   _____________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______ 20___ г. _________________   _____________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______ 20___ г. _________________   _____________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме                 "___" _________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления             ________________________

Выдана расписка в получении документов           "___" _________ 20___ г.

                                                 N ______________________

Расписку получил                                 "___" _________ 20___ г.

                                                 ________________________

                                                    (подпись заявителя)

_________________________________________

              (должность,

_________________________________________          __________________

        Ф.И.О. должностного лица,                       (подпись)

          принявшего заявление

-----------------------------

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-----------------------------