Приложение N 3. Заявление о назначении мер социальной поддержки членам семьи военнослужащего

Приложение N 3
к порядку межведомственного
информационного взаимодействия
между исполнительными органами
государственной власти, органами
местного самоуправления
Республики Саха (Якутия) и
государственным автономным
учреждением "Многофункциональный
центр предоставления государственных
и муниципальных услуг в
Республике Саха (Якутия)"

Форма

Заявление
о назначении мер социальной поддержки членам семьи военнослужащего

1. Сведения о заявителе
Основные сведения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, дата выдачи, реквизиты)
Адрес места регистрации
Фактический адрес проживания
Контактный номер телефона
Адрес электронной почты
Степень родства к военнослужащему (супруг (супруга), дети военнослужащего, родители (опекуны) полнородные и неполнородные братья и сестры) (указать)
Документ, подтверждающий родство (наименование, дата выдачи, реквизиты)
Вид мер государственной поддержки:			оказание единовременной материальной
			помощи в размере 200 000 (двести тысяч) рублей;
			освобождение от платы, взимаемой
			с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, в период военной службы по мобилизации родителя (законного представителя);
			бесплатное питание учащихся 5-11
			классов в общеобразовательных организациях в период военной службы по мобилизации родителя (законного представителя);
			предоставление детям в возрасте
			от 6 лет 6 месяцев до 18 лет бесплатных путевок в детские оздоровительные лагеря;
			приоритетное заключение договоров
			на целевое обучение в высших и средних профессиональных учебных заведениях за счет средств государственного бюджета Республики Саха (Якутия);
			установление повышенных стипендий
			учащимся в высших и средних профессиональных учебных заведениях в период военной службы по мобилизации родителя (законного представителя);
			предоставление санаторно-курортного
			лечения родителям военнослужащего (нужное отметить)
Фамилия (перечисляются все фамилии, которые изменялись)
2. Сведения о представителе (при обращении представителя)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, дата выдачи, реквизиты)
Адрес места регистрации
Фактический адрес проживания
Контактные данные (номер телефона)
Адрес электронной почты
Сведения о документе, удостоверяющем полномочия представителя (наименование документа, серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)
3. Сведения о военнослужащем
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Дата рождения (дд.мм.гггг)
4. Сведения о члене семьи 1
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, дата выдачи, реквизиты)
Степень родства к военнослужащему (дети военнослужащего, родители) (указать)
Наименование дошкольного учреждения, в том числе негосударственные (заполняется в случае посещения)	_______________________________ (указать наименование организации)
Наименование учреждения начального общего, основного общего, среднего общего образования (школы) (заполняется в случае посещения)	_______________________________ (указать наименование организации)
Наименование учреждения среднего профессионального образования, высшего образования - по программам бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры (заполняется в случае посещения)	_______________________________ (указать наименование организации)
Сведения о члене семьи 2
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, дата выдачи, реквизиты)
Степень родства к военнослужащему (дети военнослужащего, родители) (указать)
Наименование дошкольного учреждения, в том числе негосударственные (заполняется в случае посещения)	_______________________________ (указать наименование организации)
Наименование учреждения начального общего, основного общего, среднего общего образования (школы) (заполняется в случае посещения)	_______________________________ (указать наименование организации)
Наименование учреждения среднего профессионального образования, высшего образования - по программам бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры (заполняется в случае посещения)	_______________________________ (указать наименование организации)
Сведения для оказания материальной помощи
Лицевой счет заявителя
Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации (необязательно)
Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений. Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
Дата "___" ______________ 20__ г.	Подпись заявителя