Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 1
к Порядку предоставления
грантов в форме субсидий
некоммерческим организациям
на создание приютов для животных

                      Заявка на участие в конкурсе                      

            _________________________________________________

                         (наименование конкурса)

1. Полное наименование организации
2. Сокращенное наименование организации
3. Организационно-правовая форма
4. Реквизиты	ИНН КПП ОГРН Дата создания Дата государственной регистрации ОКПО ОКВЭД
5. Контактная информация	Юридический адрес Фактический (почтовый) адрес Местонахождение Телефон Электронная почта Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети Интернет
6. Банковские реквизиты	Наименование учреждения банка ИНН/КПП банка Казначейский счет Лицевой счет Банковский счет БИК
7. Руководитель организации	Ф.И.О. Должность Рабочий телефон Мобильный телефон Электронная почта
8. Главный бухгалтер (бухгалтер) организации (при наличии)	Ф.И.О. Рабочий телефон Мобильный телефон Электронная почта
9. Учредители организации
10. Услуги, осуществляемые организацией в сфере обращения с животными
11. Адрес, по которому будет расположен приют для животных
12. Краткое описание проекта (виды работ и (или) услуг, мероприятий по созданию приютов для животных)
13. География проекта (территория реализации проекта)
14. Сроки реализации проекта
15. Цель проекта
16. Задачи проекта
17. Бюджет (смета) проекта
18. Сумма средств, привлекаемых из внебюджетных источников, для реализации проекта (тыс. рублей)

     При этом подтверждаю:

     что  организация  не  является  получателем  средств  из  областного

бюджета  на основании иных нормативных правовых актов Амурской области на

цели,  указанные  в  пункте 1.4  Порядка  предоставления  грантов в форме

субсидий  некоммерческим  организациям  на создание приютов для животных,

утвержденного постановлением Правительства Амурской области от __________

N ________;

     согласие  на  осуществление управлением ветеринарии Амурской области

публикации    (размещения)    в  информационно-телекоммуникационной  сети

Интернет  информации  об  организации,  о подаваемой организацией заявке,

иной  информации  об  организации,  связанной  с  конкурсным  отбором для

предоставления гранта;

     согласие  на  осуществление управлением ветеринарии Амурской области

проверки  соблюдения порядка и условий предоставления гранта, в том числе

в  части  достижения  результатов предоставления гранта, а также проверки

органом    государственного    финансового    контроля  Амурской  области

соблюдения  порядка  и  условий  предоставления  гранта в соответствии со

статьями 268.1  и  269.2  Бюджетного  кодекса  Российской  Федерации и на

включение таких положений в соглашение о предоставлении гранта;

     достоверность сведений, указанных в представленных документах.

                                                          _______________

                                                             (подпись)

     Приложение: на ____ л. в ед. экз.

     Руководитель _____________    _________________________

                    (подпись)        (расшифровка подписи)

     М.П.

     "__" ___________ 20__ г.