Приложение N 4. Протокол опроса

Приложение N 4
к постановлению
администрации
муниципального образования -
Выжелесское сельское поселение
Спасского муниципального района
Рязанской области
от 01.09.2022 г. N 42

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код(*)

_________________________________________________________________________

            (указывается наименование контрольного органа)

                   от "___" ___________ 20__ г.,

                   (дата составления протокола)

_________________________________________________________________________

                   (место составления протокола)

                          Протокол опроса

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

   (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид

  муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль

         или муниципальный контроль в сфере благоустройства)

     2. Опрос проведен:

1) ...

2) ...

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

  должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

    должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

          контрольного мероприятия и которое провело опрос)

     3. Опрос проведен в отношении:

1) ...

2) ...

_________________________________________________________________________

          (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

                         опрошенного гражданина)

     4. Контролируемые лица, их представители, иные лица:

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

         или наименование организации, их индивидуальные номера

    налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

           обособленных структурных подразделений), ответственных

        за соответствие обязательным требованиям объекта контроля,

           в отношении которого проведено контрольное действие)

     5. В ходе опроса была получена следующая информация:

_________________________________________________________________________

     (указывается полученная устная информация, имеющая значение для

           проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

                        обязательных требований)

     Достоверность  изложенных  в  настоящем  протоколе  опроса  сведений

подтверждаю.

______________________________________

   (должность, фамилия, инициалы

           опрошенного лица)

                                       __________________________________

                                                     (подпись)

______________________________________

    (должность, фамилия, инициалы

  специалиста (руководителя группы

   специалистов), уполномоченного

 осуществлять контрольное мероприятие)

                                       __________________________________

                                                     (подпись)

С протоколом опроса ознакомлен: _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   контролируемого лица, представителя

                                           контролируемого лица)

Отметка  о  направлении  протокола   опроса  в  электронном  виде  (адрес

электронной   почты),   в   том    числе    через   личный   кабинет   на

специализированном электронном портале(*)

------------------------------

(*) Отметки размещаются после реализации указанных в них действий

------------------------------