Приложение 4. Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в
брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет",
утвержденным постановлением администрации
городского округа Серебряные Пруды
Московской области от 26.09.2022 г. N 1460

Форма Запроса
о предоставлении Муниципальной услуги

                       В Администрацию городского округа Серебряные Пруды

                       Московской области

                       __________________________________________________

                       от _______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                                   Заявителя в родительном падеже)

                       зарегистрированной(ого) по адресу:

                       __________________________________________________

                       телефон: _________________________________________

                                 Запрос

 о предоставлении Муниципальной услуги "Выдача разрешения на вступление в

             брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

Прошу разрешить мне до достижения возраста восемнадцати  лет  вступить  в

брак.

Информация о лицах, вступающих в брак:

Данные Заявителя:

ФИО (последнее при наличии): ____________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Паспорт серия ____________ номер _____________ дата выдачи ______________

Кем выдан _______________________________________________________________

Данные лица, желающего вступить в брак с Заявителем:

ФИО (последнее при наличии): ____________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Паспорт серия _____________ номер ______________ дата выдачи ____________

Кем выдан _______________________________________________________________

Прилагаемые документы (копии документов):

1) __________

2) __________

Результат Муниципальной услуги желаю получить (нужное подчеркнуть):

В МФЦ;

В Администрации городского округа Серебряные Пруды Московской области;

По адресу регистрации Заявителя, указанному в настоящем Запросе.

На обработку персональных данных, содержащихся в Запросе и прилагаемых  к

нему документах, согласны:

     ________________________ ________________ __________________________

            Заявитель              Подпись             Расшифровка

     ________________________ ________________ __________________________

      Лицо, желающее вступить      Подпись             Расшифровка

       в брак с Заявителем

Дата "___" __________ 20__