Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 3 октября 2022 г. N 309-ЭС22-11221 по делу N А34-16083/2020 Суд отменил принятые ранее судебные акты и направил дело по иску о взыскании штрафных санкций на новое рассмотрение в суд первой инстанции, поскольку суды нижестоящих инстанций не устанавливали имели ли в действительности место факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых проверяющими установлены вменяемые медицинской организации нарушения

Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 3 октября 2022 г. N 309-ЭС22-11221 по делу N А34-16083/2020

Резолютивная часть определения объявлена 28.09.2022.

Полный текст определения изготовлен 03.10.2022.

Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего судьи Першутова А.Г.,

судей Прониной М.В., Тютина Д.В.,

рассмотрела в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения "Белозерская центральная районная больница" на решение Арбитражного суда Курганской области от 19.10.2021 по делу N А34-16083/2020, постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.12.2021 и постановление Арбитражного суда Уральского округа от 15.04.2022 по тому же делу

по иску общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" к государственному бюджетному учреждению "Белозерская центральная районная больница" о взыскании штрафных санкций в размере 283 107 рублей.

В судебном заседании приняли участие представители общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" - Алешина О.В., Старченко А.А.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Першутова А.Г., выслушав представителей общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование", изучив материалы дела, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

установила:

общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (далее - страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Курганской области с иском к государственному бюджетному учреждению "Белозерская центральная районная больница" (далее - медицинская организация) о взыскании штрафных санкций в размере 283 107 рублей.

Решением Арбитражного суда Курганской области от 19.10.2021, оставленным без изменения постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.12.2021, требования страховой медицинской организации удовлетворены.

Арбитражный суд Уральского округа постановлением от 15.04.2022 оставил без изменения решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции.

Медицинская организация обратилась в Верховный Суд Российской Федерации с кассационной жалобой на указанные судебные акты, в которой просит их отменить и принять новый судебный акт по делу об отказе страховой медицинской организации в удовлетворении заявленных требований.

Определением судьи Верховного Суда Российской Федерации Першутова А.Г. от 26.08.2022 кассационная жалоба медицинской организации вместе с делом передана для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Изучив материалы дела, проверив в соответствии с положениями статьи 291 ¹⁴ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность обжалуемых судебных актов в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе и отзыве на нее, выслушав представителей страховой медицинской организации, в отсутствие извещенного надлежащим образом о времени и месте судебного заседания представителя медицинской организации, Судебная коллегия установила следующее.

Между страховой медицинской организацией и медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) от 29.12.2018 N 2, по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В 2019 году страховая медицинская организация по результатам проведенных медико-экономических экспертиз по случаям оказания медицинской организацией медицинской помощи составила соответствующие акты, согласно которым установлены нарушения в деятельности медицинской организации, и выдала медицинской организации предписания об уплате штрафных санкций в общей сумме 283 107 рублей.

Поскольку направленные в адрес медицинской организации претензии об уплате штрафных санкций в добровольном порядке не исполнены, страховая медицинская организация обратилась в арбитражный суд с настоящим иском.

Рассматривая спор, признав доказанным факт нарушения медицинской организацией договорных обязательств при оказании медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, в том числе по коду дефекта 4.1 - непредставление медицинских документов при оказании медицинской помощи и по коду дефекта 4.6.2 - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, руководствуясь положениями статей 30, 39, 40-42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), статей 2, 14, 20, 22, 36.2, 47, 48 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), суды пришли к выводу о правомерности применения страховой медицинской организацией к медицинской организации санкций в виде неоплаты стоимости оказания медицинской помощи и начисления штрафов в заявленном размере в соответствии со статьей 41 Закона N 326-ФЗ.

На основании изложенного, суды удовлетворили заявленные страховой медицинской организацией требования в полном объеме. Оснований для применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации суды не установили.

Однако выводы судов нельзя признать правомерными.

Согласно части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действующей в спорный период) за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Часть 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ предусматривает, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Как следует из материалов дела и установлено судами, на территории Курганской области 29.12.2018 заключено Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области на 2019 год (далее - Тарифное соглашение на 2019 год).

Приложение N 11 к Тарифному соглашению на 2019 год содержит перечень дефектов/нарушений и финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи (далее - Перечень дефектов).

В рассматриваемом по настоящему делу случае медицинской организации вменяются нарушения Перечня дефектов, в том числе по коду 4.1 - непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин и по коду дефекта 4.6.2 - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Вместе с тем, учитывая указанные выше положения Закона N 326-ФЗ, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Так, в частности, непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, а также включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, не позволяют при проведении экспертиз установить ошибки медицинской организации при оказании медицинской помощи и сам факт оказания медицинской помощи, и, как следствие, могут свидетельствовать о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате.

Рассматривая настоящий спор, суды не устанавливали обстоятельств, связанных с тем имели ли в действительности место факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых проверяющими установлены вменяемые медицинской организации нарушения.

Кроме того, суды не проверили размер взыскиваемого с медицинской организации штрафа применительно к редакции Приложения N 11 к Тарифному соглашению на 2019 год, действующей в момент совершения медицинской организацией вмененных нарушений.

Как указывает медицинская организация, вся необходимая медицинская документация, подтверждающая все случаи оказания медицинской помощи, отраженные в реестрах счетов, и опровергающая выводы экспертиз качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз, была представлена в материалы дела, однако суды оставили эти доказательства без внимания.

Поскольку вывод судов о правомерности применения к медицинской организацией штрафа за спорные нарушения сделан без установления обстоятельств, имеющих существенное значение для рассмотрения настоящего спора, Судебная коллегия Верховного Суда Российской Федерации считает, что обжалуемые судебные акты подлежат отмене на основании части 1 статьи 291 ¹¹ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а дело - направлению на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Руководствуясь статьями 176, 291 ¹¹-291 ¹⁵ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

определила:

решение Арбитражного суда Курганской области от 19.10.2021 по делу N А34-16083/2020, постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.12.2021 и постановление Арбитражного суда Уральского округа от 15.04.2022 по тому же делу отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Курганской области.

Председательствующий судья

А.Г. Першутов

Судья

М.В. Пронина

Судья

Д.В. Тютин