Приложение 1. Форма журнала для фиксации сообщений о пациентах, поступающих для решения вопроса о медицинской эвакуации при заболевании или подозрении на инфекционное заболевание, вызванное вирусом COVID-19

Приложение 1
к временной инструкции по организации
медицинской эвакуации пациентов
с инфекционным заболеванием COVID-19

Форма журнала
для фиксации сообщений о пациентах, поступающих для решения вопроса о медицинской эвакуации при заболевании или подозрении на инфекционное заболевание, вызванное вирусом COVID-19

1. Номер записи

2. Дата внесения записи

3. Время внесения записи

4. Фамилия медицинского работника, обратившегося за маршрутизацией

5. Медицинская организация, направляющая пациента

6. Медицинская организация, к которой пациент прикреплен для оказания первичной медико-санитарной помощи по участково-территориальному принципу

7. Фамилия оперативного дежурного

8. Фамилия пациента

9. Имя пациента

10. Отчество пациента (при наличии)

11. Адрес регистрации - субъект РФ

12. Адрес регистрации - населенный пункт, улица, квартира

13. Адрес фактического местонахождения

14. Эпидемиологический анамнез (контакты, выезд за границу - когда, в какую страну, дата возвращения, вакцинация от COVID-19, гриппа и пневмококковой инфекции)

15. Дата появления симптомов (если имеются)

16. Дата обращения за медицинской помощью

17. Наличие симптомов ОРВИ, иных симптомов

18. Наличие критериев подтвержденного COVID-19 в соответствии с пунктом 1.3 раздела II настоящей инструкции

19. В том числе результат проведения экспресс-теста для качественного выявления антигена SARS-CoV-2 в биологическом материале человека (мазок из носоглотки) - если применимо.

20. Наличие иного заболевания, требующего лечения в условиях стационара

21. Тяжесть состояния по оценке медицинского работника

22. Балл по шкале NEWS на догоспитальном этапе

23. Уровень сатурации кислорода по данным пульсоксиметрии

24. Сопутствующие заболевания, тяжесть, компенсация на момент госпитализации

25. Медицинская организация, в которую маршрутизирован пациент

26. Балл по шкале NEWS по оценке дежурного врача стационара

27. Эпидномер

28. Отчество пациента (при наличии)

29. Адрес регистрации - субъект РФ

30. Адрес регистрации - населенный пункт, улица, квартира

31. Адрес фактического местонахождения

32. Эпидемиологический анамнез (контакты, выезд за границу - когда, в какую страну, дата возвращения)

33. Дата появления симптомов (если имеются)

34. Дата обращения за медицинской помощью

35. Наличие симптомов ОРВИ, иных симптомов

36. Тяжесть состояния по оценке медицинского работника

37. Балл по шкале NEWS на догоспитальном этапе

38. Уровень сатурации кислорода по данным пульсоксиметрии

39. Сопутствующие заболевания, тяжесть, компенсация на момент госпитализации

40. Повод к госпитализации, не предусмотренный алгоритмом в соответствии с приложением 5 (если имеется)

41. Медицинская организация, в которую маршрутизирован пациент

42. Балл по шкале NEWS по дежурного врача стационара

43. Эпидномер