Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Тверской области
от 05.10.2022 N 564-пп

"Приложение
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидии некоммерческим организациям,
не являющимся казенными учреждениями,
на организацию мероприятий
при осуществлении деятельности
по обращению с животными
без владельцев

                                      Главное управление "Государственная

                                      инспекция по ветеринарии"

                                      Тверской области

                                      __________________________________,

                                        (наименование участника отбора)

                                      ___________________________________

                                           (адрес участника отбора)

                                Заявка 

       на участие в отборе на предоставление грантов в форме 

         субсидии некоммерческим организациям, не являющимся 

         казенными учреждениями, на организацию мероприятий 

                  при осуществлении деятельности

            по обращению с животными без владельцев

     Сведения о некоммерческой организации:

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование некоммерческой

                 организации в соответствии с уставом)

Юридический адрес некоммерческой организации: ___________________________

Почтовые реквизиты некоммерческой организации: __________________________

Номер телефона некоммерческой организации: ______________________________

Адрес электронной почты некоммерческой организации: _____________________

Номер факса некоммерческой организации: _________________________________

Адрес интернет-сайта некоммерческой организации: ________________________

Фамилия,  имя,   отчество   (при наличии)   руководителя   некоммерческой

организации: ____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) главного  бухгалтера  некоммерческой

организации: ____________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

Код причины постановки на учет (КПП): ___________________________________

Коды  Общероссийского  классификатора  видов  экономической  деятельности

(ОКВЭД):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)  контактного  лица,

ответственного за взаимодействие с Главным  управлением  "Государственная

инспекция по ветеринарии" Тверской области: _____________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона контактного лица: ________________________________________

Адрес электронной почты контактного лица: _______________________________

Банковские реквизиты некоммерческой организации

Наименование банка: _____________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Корреспондентский счет банка: ___________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК): _________________________________

Прошу предоставить ______________________________________________________

                             (указать полное наименование

                               некоммерческой организации)

грант   в  форме  субсидии  некоммерческим  организациям,  не  являющимся

казенными учреждениями,  на  организацию  мероприятий  при  осуществлении

 деятельности по обращению с  животными  без  владельцев  по  направлению

расходов на _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать направление расходов в соответствии с пунктом 10 Порядка

           предоставления грантов в форме субсидии некоммерческим

            организациям, не являющимся казенными учреждениями,

        на организацию мероприятий при осуществлении деятельности

                   по обращению с животными без владельцев)

____________ в размере ________________________________ (_______________)

рублей _____________ копеек

     К заявке прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     1. Подтверждаю, что ________________________________________________

                               (наименование участника отбора)

дает  согласие   на   осуществление в  отношении  него  проверок  Главным

управлением "Государственная инспекция по ветеринарии"  Тверской  области

соблюдения порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части

достижения  результатов  ее  предоставления,  а  также  проверок  органом

государственного финансового контроля в соответствии со статьями 268.1  и

269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

     2.     Даю     согласие     на             публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об  участнике

отбора, о подаваемой заявке и прилагаемых к ней документах.

     3. Подтверждаю достоверность представленных документов и информации.

Должность руководителя некоммерческой организации	____________ (подпись)	/	_________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Главный бухгалтер	____________	/	_________________________________
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

     "___" ____________ 20___ г.

      М. П. (при наличии)".