Приложение 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование земельного участка,
находящегося в государственной или муниципальной
собственности, без проведения торгов"

Форма заявления о предоставлении услуги

Кому: ___________________________________________

________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от кого: __________________________________________

_________________________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

__________________________________________________

__________________________________________________

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

__________________________________________________

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность,

контактный телефон, адрес электронной почты,

адрес регистрации, адрес фактического

проживания уполномоченного лица)

__________________________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _____________ в _________________ ¹.

Основание предоставления земельного участка: _________________________ ².

Цель использования земельного участка ____________________________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ___________________________ ³.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _______________________ ⁴.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ___________________________ ⁵.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Едином портале/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:_______________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата

¹ Указывается вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка указанному заявителю допускается на нескольких видах прав (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное (срочное) пользование). В случае, если земельный участок предоставляется в аренду, безвозмездное пользование также указывается срок, на который будет предоставлен земельный участок, с учетом ограничений, предусмотренных пунктами 8, 9 статьи 39.8, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации

² Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации оснований

³ Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд.

⁴ Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.

⁵ Указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка.