Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 06 октября 2022 г. N 719-п

Приложение N 2
к Порядку
предоставления права пользования
участком недр местного значения
по основаниям предусмотренным
пунктом седьмым части первой
статьи 10.1 Закона Российской Федерации
от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах"

                                   Форма

                                                   Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                   ЗАЯВКА

                на получение права пользования недрами

     Заявитель __________________________________________________________

               (для юридических лиц - полное наименование Заявителя,

   организационно-правовая форма, адрес электронной почты (при наличии),

    почтовый адрес, телефон, основной государственный регистрационный

    номер, идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального

       предпринимателя - фамилия,  имя, отчество (при наличии, адрес

     электронной почты (при наличии), почтовый адрес, телефон, основной

   государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя,

                   идентификационный номер налогоплательщика)

     Просит предоставить право пользования недрами:

	геологического изучения и оценки пригодности участков недр для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых, и (или) для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых _______________________________________________________ (с указанием: вида подземного сооружения, его целевого назначения, способа эксплуатации, местонахождения и размер участка недр, категории земель, сведений о собственнике (пользователе) земельного участка) _______________________________________________________ на срок _______________________________________________________
	разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых открытого месторождения при установлении факта его открытия пользователем недр, осуществлявшим геологическое изучение такого участка недр в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых, за исключением участка недр в случае осуществления геологического изучения недр такого участка в соответствии с государственным контрактом; _______________________________________________________ (наименование участка недр местного значения, включенного в перечень участков недр местного значения, N свидетельства об установлении факта открытия месторождения полезных ископаемых)
	для краткосрочного (сроком до одного года) пользования участком недр местного значения для осуществления юридическим лицом (оператором) деятельности на участке недр, право пользования которым досрочно прекращено

(нужное отметить галочкой)

с объемом добычи ________________________________________________________

                       (с указанием вида (видов) полезных ископаемых)

на участок недр, расположенный __________________________________________

            (географическое расположение, муниципальный район, поселение)

_________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты платежного    поручения,   подтвер