Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 06 октября 2022 г. N 719-п

Приложение N 2
к Порядку
предоставления права пользования
участком недр местного значения
по основаниям предусмотренным
пунктом седьмым части первой
статьи 10.1 Закона Российской Федерации
от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах"

                                   Форма

                                                   Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                   ЗАЯВКА

                на получение права пользования недрами

     Заявитель __________________________________________________________

               (для юридических лиц - полное наименование Заявителя,

   организационно-правовая форма, адрес электронной почты (при наличии),

    почтовый адрес, телефон, основной государственный регистрационный

    номер, идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального

       предпринимателя - фамилия,  имя, отчество (при наличии, адрес

     электронной почты (при наличии), почтовый адрес, телефон, основной

   государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя,

                   идентификационный номер налогоплательщика)

     Просит предоставить право пользования недрами:

	геологического изучения и оценки пригодности участков недр для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых, и (или) для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых _______________________________________________________ (с указанием: вида подземного сооружения, его целевого назначения, способа эксплуатации, местонахождения и размер участка недр, категории земель, сведений о собственнике (пользователе) земельного участка) _______________________________________________________ на срок _______________________________________________________
	разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых открытого месторождения при установлении факта его открытия пользователем недр, осуществлявшим геологическое изучение такого участка недр в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых, за исключением участка недр в случае осуществления геологического изучения недр такого участка в соответствии с государственным контрактом; _______________________________________________________ (наименование участка недр местного значения, включенного в перечень участков недр местного значения, N свидетельства об установлении факта открытия месторождения полезных ископаемых)
	для краткосрочного (сроком до одного года) пользования участком недр местного значения для осуществления юридическим лицом (оператором) деятельности на участке недр, право пользования которым досрочно прекращено

(нужное отметить галочкой)

с объемом добычи ________________________________________________________

                       (с указанием вида (видов) полезных ископаемых)

на участок недр, расположенный __________________________________________

            (географическое расположение, муниципальный район, поселение)

_________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты платежного    поручения,   подтверждающего  факт    уплаты

государственной пошлины,  в случае предусмотренном подпунктом 92 пункта 1

статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (при наличии) _____

_________________________________________________________________________

     Приложение: опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________________________________________________

     (должность уполномоченного лица Заявителя) <*> (подпись) (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

           (реквизиты документа, подтверждающие право действовать

                                 от имени Заявителя)

печать (при наличии)

Дата

_____________________________

     <*>   документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий  от имени пользователя недр - юридического лица (копия решения о

назначении  или  об  избрании либо копия приказа о назначении физического

лица  на  должность,  в  соответствии  с  которыми  такое физическое лицо

обладает  правом  действовать от имени пользователя недр без доверенности

(далее  - руководитель). В случае, если от имени Заявителя действует иное

лицо,  заявка  должна  содержать  также  оригинал или копию доверенности,

заверенную   подписью  руководителя  юридического  лица  (уполномоченного

должностного  лица),  индивидуального  предпринимателя,  а  также печатью

(при  ее наличии), на осуществление действий от имени Заявителя. В случае

если    указанная    доверенность    подписана    лицом,   уполномоченным

руководителем,  заявка  должна  содержать  также документ, подтверждающий

полномочия такого лица".