Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 06 октября 2022 г. N 719-п

Приложение N 5
к Порядку
предоставления права пользования
участком недр местного значения
по основаниям предусмотренным
пунктом седьмым части первой
статьи 10.1 Закона Российской Федерации
от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах"

                                 Форма

                                                   Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                  ЗАЯВКА

     на получение права пользования участком недр местного значения

     Заявитель __________________________________________________________

                   (для юридических лиц - полное наименование Заявителя,

   организационно-правовая форма, адрес электронной почты (при наличии),

 почтовый адрес, телефон, основной государственный регистрационный номер,

       идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального

        предпринимателя -  фамилия, имя, отчество (при наличии, адрес

       электронной почты(при наличии), почтовый адрес, телефон, основной

   государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя,

                   идентификационный номер налогоплательщика

     Прошу предоставить право    пользования    участком   недр  местного

значения для разведки и добычи подземных вод

      для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

      для целей технического водоснабжения

(нужное отметить галочкой)

с объемом добычи ________________________________________________ м3/сут.

на участок недр местного значения, расположенный ________________________

  (географическое расположение, муниципальный район, сельское поселение)

_________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

     Реквизиты   протокола   заседания   Территориальной    комиссии   по

государственной экспертизе запасов   полезных   ископаемых,  образованной

территориальным органом Федерального агентства по   недропользованию, или

экспертной комиссии по проведению государственной    экспертизы   запасов

полезных ископаемых Департамента недропользования   и  экологии Тюменской

области (при объеме добычи более 100 м3/сут. или в    случае   проведения

оценки запасов на участке недр) _______________

     Приложение: опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________________________________________________

    (должность уполномоченного лица Заявителя) <*> (подпись) (Ф.И.О.)

______________