Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 06 октября 2022 г. N 719-п

Приложение N 4
к Порядку
предоставления права пользования
участком недр местного значения
по основаниям предусмотренным
пунктом седьмым части первой
статьи 10.1 Закона Российской Федерации
от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах"

                                    Форма

                                                   Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                  ЗАЯВКА

       на получение права пользования участком недр местного значения

     Заявитель __________________________________________________________

                  (для юридических лиц - полное наименование Заявителя,

   организационно-правовая форма, адрес электронной почты (при  наличии),

 почтовый адрес, телефон, основной государственный регистрационный номер,

      идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального

       предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии, адрес

     электронной почты (при наличии), почтовый адрес, телефон, основной

   государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя,

                идентификационный номер налогоплательщика

     Прошу предоставить   право пользования   участком    недр   местного

значения:

для геологического изучения недр в целях  поисков и оценки подземных вод,

планируемых к использованию:

       для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

  для целей технического водоснабжения

(нужное отметить галочкой)

на участок недр местного значения, расположенный ________________________

  (географическое расположение, муниципальный район, сельское поселение)

_________________________________________________________________________

с планируемым объемом добычи ____________________________________ м3/сут.

на срок _________________________________________________________________

     Приложение: опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________________________________________________

     (должность уполномоченного лица Заявителя) <*> (подпись) (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

        (реквизиты документа, подтверждающие право действовать

                             от имени Заявителя)

Печать (при наличии)

Дата

_____________________________

     <*>   документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий  от имени пользователя недр - юридического лица (копия решения о

назначении  или  об  избрании либо копия приказа о назначении физического

лица  на  должность,  в  соответствии  с  которыми  такое физическое лицо

обладает  правом  действовать от имени пользователя недр без доверенности

(далее  - руководитель). В случае, если от имени Заявителя действует иное

лицо,  заявка  должна  содержать  также  оригинал или копию доверенности,

заверенную   подписью  руководителя  юридического  лица  (уполномоченного

должностного  лица),  индивидуального  предпринимателя,  а  также печатью

(при  ее наличии), на осуществление действий от имени Заявителя. В случае

если    указанная    доверенность    подписана    лицом,   уполномоченным

руководителем,  заявка  должна  содержать  также документ, подтверждающий

полномочия такого лица".