Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 06 октября 2022 г. N 719-п

Приложение N 3
к Порядку
предоставления права пользования
участком недр местного значения
по основаниям предусмотренным
пунктом седьмым части первой
статьи 10.1 Закона Российской Федерации
от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах"

                                     Форма

                                                   Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                    ЗАЯВКА

                  на получение права пользования недрами

     Заявитель __________________________________________________________

                  (для юридических лиц - полное наименование Заявителя,

    организационно-правовая форма, адрес электронной почты (при наличии),

 почтовый адрес, телефон, основной государственный регистрационный номер,

       идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального

        предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии, адрес

     электронной почты (при наличии), почтовый адрес, телефон, основной

  государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя,

                  идентификационный номер налогоплательщика)

     Прошу  предоставить  право пользования недрами для разведки и добычи

общераспространенных полезных ископаемых, необходимых для целей:

       выполнения  работ  по  строительству, реконструкции, капитальному

ремонту,  ремонту  и  содержанию  автомобильных дорог общего пользования,

заключенных  в  соответствии  с Федеральным законом от 05.04.2013 N 44-ФЗ

"О  контрактной  системе  в  сфере  закупок  товаров,  работ,  услуг  для

обеспечения    государственных  и  муниципальных  нужд"  или  Федеральным

законом   от  18.07.2011  N 223-ФЗ  "О  закупках  товаров,  работ,  услуг

отдельными видами юридических лиц"

       выполнения  работ  по строительству, реконструкции и капитальному

ремонту    объектов  инфраструктуры  железнодорожного  транспорта  общего

пользования,  осуществляемых по заключенным гражданско-правовым договорам

с субъектом естественной монополии в области железнодорожного транспорта

(нужное отметить галочкой)

_________________________________________________________________________

  (реквизиты гражданско-правового договора на выполнение указанных работ

                               - дата, номер)

на участок недр _________________________________________________________

   (наименование участка недр местного значения, включенного в перечень

                       участков недр местного значения)

на срок исполнения работ (по заключенному   гражданско-правовому договору

на выполнение указанных работ) __________________________________________

     Реквизиты платежного   поручения,    подтверждающего   факт   уплаты

государственной пошлины, в случае, предусмотренном подпунктом 92 пункта 1

статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (при наличии) _____

_________________________________________________________________________

     Приложение: опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность уполномоченного лица Заявителя) <*> (подпись) (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

           (реквизиты документа, подтверждающие право действовать

                                от имени Заявителя)

печать (при наличии)

Дата

_____________________________

     <*>   документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий  от имени пользователя недр - юридического лица (копия решения о

назначении  или  об  избрании либо копия приказа о назначении физического

лица  на  должность,  в  соответствии  с  которыми  такое физическое лицо

обладает  правом  действовать от имени пользователя недр без доверенности

(далее  - руководитель). В случае, если от имени Заявителя действует иное

лицо,  заявка  должна  содержать  также  оригинал или копию доверенности,

заверенную   подписью  руководителя  юридического  лица  (уполномоченного

должностного  лица),  индивидуального  предпринимателя,  а  также печатью

(при  ее наличии), на осуществление действий от имени Заявителя. В случае

если    указанная    доверенность    подписана    лицом,   уполномоченным

руководителем,  заявка  должна  содержать  также документ, подтверждающий

полномочия такого лица".