Приложение N 9

Приложение N 9
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 06 октября 2022 г. N 719-п

Приложение N 7
к Порядку
предоставления права пользования
участком недр местного значения
по основаниям предусмотренным
пунктом седьмым части первой
статьи 10.1 Закона Российской Федерации
от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах"

                                  Форма

                                                   Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                 ЗАЯВКА

     на получение права пользования участком недр местного значения

     Заявитель __________________________________________________________

                  (для юридических лиц - полное наименование Заявителя,

    организационно-правовая форма, адрес электронной почты (при наличии),

 почтовый адрес, телефон, основной государственный регистрационный номер,

        идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального

 предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии, адрес электронной

  почты (при наличии), почтовый адрес, телефон, основной государственный

 регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный

                           номер налогоплательщика

     Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения

для добычи подземных вод, используемых

      для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

      для целей технического водоснабжения

(нужное отметить галочкой)

садоводческих некоммерческих   товариществ    и   (или)    огороднических

некоммерческих товариществ с объемом добычи _____________________ м3/сут.

на участок недр местного значения, расположенный ________________________

_________________________________________________________________________

  (географическое расположение, муниципальный район, сельское поселение)

на срок _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________________________________________________

   (должность уполномоченного лица Заявителя) <*> (подпись) (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

          (реквизиты документа, подтверждающие право действовать

                               от имени Заявителя)

Печать (при наличии)

Дата

_____________________________

     <*>   документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий  от имени пользователя недр - юридического лица (копия решения о

назначении  или  об  избрании либо копия приказа о назначении физического

лица  на  должность,  в  соответствии  с  которыми  такое физическое лицо

обладает  правом  действовать от имени пользователя недр без доверенности

(далее  - руководитель). В случае, если от имени Заявителя действует иное

лицо,  заявка  должна  содержать  также  оригинал или копию доверенности,

заверенную   подписью  руководителя  юридического  лица  (уполномоченного

должностного  лица),  индивидуального  предпринимателя,  а  также печатью

(при  ее наличии), на осуществление действий от имени Заявителя. В случае

если    указанная    доверенность    подписана    лицом,   уполномоченным

руководителем,  заявка  должна  содержать  также документ, подтверждающий

полномочия такого лица".