Приложение N 6. Отказ от медицинского вмешательства в условиях стационарной помощи и/или прохождения лечения в условиях стационара

Приложение N 6

Отказ
от медицинского вмешательства в условиях стационарной помощи и/или прохождения лечения в условиях стационара

Я, _____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _______, N _________, выдан _______________________________

________________________________________________________________________,

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, _________ паспорт: ___, __________ выдан: _______________________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ______________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина полностью, год рождения)

находясь на лечении (обследовании) в наименование медицинской организации

отказываюсь от проведения медицинского вмешательства ____________________

________________________________________________________________________.

Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания, включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.

Лечение по поводу заболевания (диагноз): просят убрать

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (заполняется врачом)

Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства: ухудшение течения болезни, вплоть до летального исхода.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________