Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 6
Отказ
от медицинского вмешательства в условиях стационарной помощи и/или прохождения лечения в условиях стационара
Я, _____________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________
________________________________________________________________________,
паспорт серия _______, N _________, выдан _______________________________
________________________________________________________________________,
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, _________ паспорт: ___, __________ выдан: _______________________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ______________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина полностью, год рождения) |
находясь на лечении (обследовании) в наименование медицинской организации
отказываюсь от проведения медицинского вмешательства ____________________
________________________________________________________________________.
Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания, включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.
Лечение по поводу заболевания (диагноз): просят убрать
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется врачом)
Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства: ухудшение течения болезни, вплоть до летального исхода.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.