Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
Информированное добровольное согласие
на операцию переливания крови и ее компонентов
Я, ______________________________________________________________________
(ФИО полностью)
____________ г.р., проживающий (ая) по адресу ___________________________
_________________________________________________________________________
Находясь на лечении в отделении _________________________________________
Даю добровольное согласие на проведение мне _____________________________
Я получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач _________________
(подпись врача)
"__" __________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно
________________________________,
(подпись пациента, Ф.И.О.)
или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.