Приложение N 5. Информированное добровольное согласие на операцию переливания крови и ее компонентов

Приложение N 5

Информированное добровольное согласие
на операцию переливания крови и ее компонентов

Я, ______________________________________________________________________

                             (ФИО полностью)

____________ г.р., проживающий (ая) по адресу ___________________________

_________________________________________________________________________

Находясь на лечении в отделении _________________________________________

Даю добровольное согласие на проведение мне _____________________________

Я получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач _________________

                    (подпись врача)

"__" __________ 20__ г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно

________________________________,

   (подпись пациента, Ф.И.О.)

или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ________________