Приложение 4. Заявление на единовременную выплату на ребенка гражданина, призванного на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации, от законного представителя ребенка

Информация об изменениях:

Нумерационный заголовок изменен с 21 октября 2022 г. - Постановление Правительства Республики Хакасия от 20 октября 2022 г. N 622

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 5 октября 2022 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Порядку и условиям предоставления единовременной выплаты гражданам,
проживающим на территории Республики Хакасия или состоящим на воинском
учете в Республике Хакасия и призванным на военную службу по частичной мобилизации
в Вооруженные Силы Российской Федерации, членам их семей и детям

(с изменениями от 20 октября 2022 г.)

(форма)

В отделение _________________

ГКУ РХ "Управление социальной

поддержки населения"

Заявление
на единовременную выплату на ребенка гражданина, призванного на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации, от законного представителя ребенка

Я, ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

Документ, удостоверяющий личность	Дата рождения заявителя
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

Сведения о принадлежности к гражданству Российской Федерации __________

Проживающий(ая) по адресу (указать на основании записи в документе,

удостоверяющем личность) __________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта

Российской Федерации, района, города

ул. __________________________________ д. ______ корп. ____ кв. ______,

тел. __________________________________________________________________

СНИЛС _________________________________________________________________

Законный представитель ребенка гражданина, призванного на военную

службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации _____________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) призванного)

Прошу назначить мне единовременную выплату на ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка	Число, месяц и год рождения (усыновления) ребенка
1
2
3
4

Для предоставления мне единовременной выплаты на ребенка представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3
4

Прошу перечислить единовременную выплату на счет (реквизиты счета,

открытого в кредитной организации) ________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об ответственности за

достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден) ________

__________________________________________________________________________.

(подпись заявителя)

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"_____" __________ 20_____ г.

Подпись заявителя _____________________________________________________

Принял ________________________________________________________________

(Ф.И.О. специалиста)

_______________________________________________________________________

(дата, подпись)