Приложение N 2. Заявка на внесение изменений (продление) лицензии на пользование участком недр

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование пользования участками недр,
распоряжение которыми отнесено
к компетенции Пензенской области"

Образец

(оформляется на бланке заявителя при его наличии)

                                            Министру лесного, охотничьего

                                           хозяйства и природопользования

                                                       Пензенской области

                                           ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

               Заявка на внесение изменений (продление)

                лицензии на пользование участком недр

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование субъекта предпринимательской деятельности)

просит  внести  изменения,  дополнения  в  лицензию  (продлить  лицензию)

на пользование недрами в целях __________________________________________

                                  (указывается вид пользования недрами,

                                     серия, N, рег. N, дата выдачи)

на участке (месторождении) ______________________________________________

                                 (указывается наименование участка,

_________________________________________________________________________

    месторождения, вид полезного ископаемого и расположение участка,

_________________________________________________________________________

                        срок пользования недрами)

Предлагается  внести   в   лицензию   следующие   изменения,   дополнения

_________________________________________________________________________

                (краткое описание изменений, дополнений)

_________________________________________________________________________

     Подробное  описание  предлагаемых  изменений,  дополнений к лицензии

(с обоснованием) приводится в пояснительной записке.

     В  случае  Вашего  согласия   на  внесение   изменений,   дополнений

_______________________________________________ выражает согласие принять

в  полном  объеме  на  себя  выполнение  условий   пользования   недрами,

предусмотренных лицензией с учетом внесенных изменений.

Приложение с обоснованиями к заявке на ________ листах.

(указывается список прилагаемых документов  согласно  Перечню документов,

указанному в настоящем Порядке)

(Оборотная сторона)

                       Сведения о недропользователе

1. Недропользователь (полное наименование)
2. Краткое наименование
3. Наименование вышестоящей организации (учредителя)
4. ИНН
5. ОГРН
6. КПП
7. Наименование организационно-правовой формы (ОКОПФ)
8. Коды разрешенных видов экономической деятельности (ОКВЭД)
9. ОКАТО
10. Форма собственности по ОКФС
11. Административный район
12. Населенный пункт
13. Почтовый адрес
14. Юридический адрес
15. Должность руководителя
16. Фамилия, имя, отчество руководителя
17. NN телефонов с кодами
18. Факс с кодом
19. E-mail, интернет-адрес
20. Доля в акционерном капитале (%) - государства - иностранного капитала - физических лиц
21. Основные учредители

Способ направления уведомлений __________________________________________

                                  (почтовым отправлением, факсимильной

                                       связью, электронной почтой)

Заявитель            (подпись)

М.П. (при наличии)