Приложение. Форма заявки на соискание премии мэрии города Новосибирска в области культуры и искусства

Приложение
к Положению о премиях мэрии
города Новосибирска в области
культуры и искусства

Форма
заявки на соискание премии мэрии города Новосибирска в области культуры и искусства

                                         ЗАЯВКА

                      на соискание премии мэрии города Новосибирска

                             в области культуры и искусства*

     Некоммерческая организация _________________________________________________________

                                               (наименование организации)

_________________________________________________________________________________________

выдвигает _______________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя,

_________________________________________________________________________________________

                  дата рождения, адрес по месту регистрации соискателя,

_________________________________________________________________________________________

должность, место работы, в том числе наименование возглавляемого коллектива (при наличии)

                                       соискателя,

_________________________________________________________________________________________

        общий стаж работы, стаж работы в отрасли, контактный телефон соискателя)

на соискание  премии  мэрии  города  Новосибирска  в  области  культуры  и   искусства по

номинации ______________________________________________________________________________.

                                (наименование номинации)

     Контактное лицо: __________________________________________________________________.

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

     Возрастная категория (для номинации "Человек года")**:

      до 35 лет включительно;

      свыше 35 лет.

     Название   и   описание    реализованного    проекта    (для       номинации "Проект

года"): _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     Почетные звания, государственные награды соискателя  с  указанием  даты  присуждения

(при наличии) ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     Концертные программы, спектакли,  выставки,  публикации,  награды,  иные  достижения

соискателя за последний год (при наличии): ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     Обоснование    выдвижения    с    указанием    конкретных         заслуг соискателя:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     Приложение: (перечень прилагаемых документов в соответствии с пунктом 2.4  Положения

о премиях мэрии города Новосибирска в области культуры и искусства) на ________ листах.

Руководитель организации     ______________    ___________________________________________

                                (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                       М. П. (при наличии)

Примечания:

* - заявка оформляется на официальном бланке организации; ** - определяется на момент подачи заявки.