Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Присвоение, лишение,
восстановление квалификационной
категории спортивного судьи "спортивный
судья второй категории" и "спортивный
судья третьей категории" (за исключением
военно-прикладных и служебно-прикладных
видов спорта) на территории
городского округа "Город Хабаровск"

Управление по физической культуре,
спорту и здравоохранению
администрации города Хабаровска
680000, г. Хабаровск, Амурский
бульвар, д. 16

Согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

паспорт серии _____ номер ___________ выдан ________________________

____________________________________________________________________

                            (кем, когда)

___________________________________________________________________,

проживающий(-ая) по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________,

даю согласие на обработку своих персональных данных (фамилии, имени,

отчества, года, месяца, даты и места  рождения,  адреса,  семейного

положения,  образования,  профессии,  рода   занятий,   спортивного

разряда,  спортивного  звания,  квалификационной   категории,  ИНН,

сведений государственного пенсионного страхования), то есть на любые

 действия   (операции)   или   совокупность  действий   (операций),

совершаемых  с  использованием  средств   автоматизации   или   без

использования таких средств с персональными данными,  включая сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

 изменение), извлечение, использование, передачу  (распространение,

предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных, для целей, связанных с ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                           (указать цели)

___________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до  дня отзыва в

письменной форме.

"___" ___________ 20__ г.              _____________________________

                                       (личная подпись, расшифровка)