Приложение N 4. Заявление о лишении или восстановлении квалификационной категории "спортивный судья второй категории" и "спортивный судья третьей категории" в управление по физической культуре, спорту и здравоохранению администрации города Хабаровска

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Присвоение, лишение,
восстановление квалификационной
категории спортивного судьи "спортивный
судья второй категории" и "спортивный
судья третьей категории" (за исключением
военно-прикладных и служебно-прикладных
видов спорта) на территории
городского округа "Город Хабаровск"

Заявление
о лишении или восстановлении квалификационной категории "спортивный судья второй категории" и "спортивный судья третьей категории" в управление по физической культуре, спорту и здравоохранению администрации города Хабаровска

Лишить или восстановить (выбрать нужное) квалификационную категорию

"спортивный судья второй  категории" и  "спортивный  судья  третьей

категории" по ______________________________________________________

                               (вид спорта)

1. Фамилия (претендента)

2. Имя                                   Отчество

                                         (при наличии)

3. Дата рождения                         "___" ___________ ______ г.

4. Дата и номер приказа о

присвоении (лишении)

квалификационной категории

"спортивный судья второй

категории" и "спортивный

судья третьей категории"

(дата, номер и кем издан приказ)

5. Сведения, подтверждающие основания для лишения или восстановления

квалификационной категории "спортивный  судья  второй  категории" и

"спортивный судья третьей  категории"  (с  приложением  документов,

подтверждающих основания для лишения или восстановления).

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование региональной спортивной  федерации  или  подразделения

исполнительной власти, осуществляющего руководство  развитием  вида

спорта

"___" ____________ 20 __г. М.П.