Приложение N 1. Форма представления

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Присвоение или
подтверждение спортивных разрядов
"второй спортивный разряд" и "третий
спортивный разряд" (за исключением
военно-прикладных и служебно-прикладных
видов спорта) на территории
городского округа "Город Хабаровск"

ФОРМА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

Спортивный разряд

Фото 2 шт. (3 x 4 см) в блоке

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Наименование организации физической культуры и спорта

Место нахождения, место территориальной сферы деятельности организации физической культуры и спорта

Адрес организации физической культуры и спорта, контактный телефон:

Место учебы (работы) кандидата, должность

Паспорт

серия

N

(свидетельство о рождении; военный билет)

Кем и когда выдан(-о)

Место жительства кандидата, контактный телефон:

Образование

Спортивный разряд (при наличии)

Дата присвоения (подтверждения) спортивного разряда

Руководитель

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П..

(дата)

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (нормативы)
Дата (число, месяц, год) и место проведения соревнования	Наименование соревнования		Сведения о выполнении норм и требований Единой всероссийской спортивной классификации, а также условий их выполнения
Состав представителей судейской коллегии (Ф.И.О. (последнее - при наличии), должность или Ф.И.О. (последнее - при наличии) председателя судейской коллегии (главного судьи)		Квалификация представителя судейской коллегии