Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно-разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению мэрией

муниципального образования

города Черкесска муниципальной

услуги "Предоставление разрешения

на условно-разрешенный вид

использования земельного

участка или объекта

капитального строительства"

Руководителю мэрии (Мэру) муниципального образования города Черкесска ___________________________ Ф.И.О. от _________________________ Адрес регистрации: ___________________________ ___________________________ Телефон: ___________________

Заявление
о предоставлении разрешения на условно-разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Адрес земельного участка или объекта капитального строительства:

_______________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                 населенный пункт, улица, номер)

Вид разрешенного использования земельного участка: __________

_______________________________________________________

Наименование существующего объекта капитального строительства

_______________________________________________________

Запрашиваемый условно-разрешенный вид использования земельного участка:

_______________________________________________________

Запрашиваемый условно-разрешенный вид использования объекта капитального строительства: ____________________________________

Указание причин: _________________________________________

_______________________________________________________

Прилагается:

_______________________________________________________

"___" ________ 20__ г. (дата)

__________ (подпись заявителя)

__________________ (расшифровка подписи заявителя)