Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Приморского края
от 10.10.2022 N 681-пп

Приложение N 1
к Порядку оказания единовременной материальной
помощи гражданам, пострадавшим в результате
пожара, за счет средств резервного фонда
Правительства Приморского края

"Форма

                                 Начальнику отделения (отдела)

                                 по _____________________________________

                                 краевого    государственного   казенного

                                 учреждения "Центр  социальной  поддержки

                                 населения Приморского края"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 зарегистрированного (ой) по адресу

                                 ________________________________________

                                 Наименование  и   реквизиты   документа,

                                 удостоверяющего личность:

                                 ________________________________________

                                 место рождения _________________________

                                 дата рождения __________________________

                                 контактный телефон _____________________

                                 электронный адрес ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               об оказании единовременной материальной помощи

     Прошу  в  соответствии  с  постановлением  Администрации Приморского

края  от  12  марта  2019  года N 160-па "Об утверждении Порядка оказания

единовременной  материальной  помощи гражданам, пострадавшим в результате

пожара,  за  счет средств резервного фонда Правительства Приморского края

и  ее  размера"  оказать  мне единовременную материальную помощь (далее -

ЕМП) в связи

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю,  что  с Порядком оказания ЕМП гражданам, пострадавшим в

результате   пожара,  за  счет  средств  резервного  фонда  Правительства

Приморского ознакомлен (а).

     В  целях  предоставления ЕМП и обеспечения моих прав и интересов даю

свое  согласие  министерству труда и социальной политики Приморского края

(далее  -  министерство),  расположенному  по адресу: Приморский край, г.

Владивосток,ул.  Пушкинская,  13,  и  краевому государственному казенному

учреждению   "Центр  социальной  поддержки  населения  Приморского  края"

(далее  -  учреждение),  расположенному  по  адресу:  Приморский край, г.

Владивосток,    ул.   Светланская,  51а,  на  совместную  обработку  моих

персональных данных на следующих условиях:

     учреждение  и  министерство осуществляют обработку моих персональных

данных  исключительно  в  целях  соблюдения  требований  законодательства

Российской  Федерации  и  исполнения полномочий в сфере социальной защиты

населения.

     Перечень    персональных    данных,    передаваемых    учреждению  и

министерству    на  обработку:  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  при

наличии); пол; дата и место рождения;

     номер  телефона;  место жительства и регистрация; социальный статус;

реквизиты  документа, удостоверяющего личность; сведения о составе семьи;

сведения    об    актах  гражданского  состояния;  сведения  о  признании

гражданина  недееспособным,  без  вести  пропавшим, умершим, о назначении

опеки и попечительства.

     Даю    свое    согласие    на    обработку  смешанным  способом  (на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств автоматизации)

своих    персональных    данных,    то    есть  на  совершение  действий,

предусмотренных  частью  3  статьи  3 Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных данных" (далее - Закон N 152-ФЗ), в том

числе на:

     передачу    (предоставление)    третьим   лицам  и  получение  такой

информации  от  третьих  лиц  в  соответствии с заключенными договорами и

соглашениями  в  целях обеспечения моих прав и интересов, а также в целях

соблюдения  требований законодательства Российской Федерации и исполнения

полномочий  в  сфере социальной защиты населения (часть 3 статьи 6 Закона

N 152-ФЗ);

     передачу  (предоставление)  в  организации,  совершающие контроль за

целевым использованием денежных средств;

     передачу    (предоставление)    такой    информации    на  основании

межведомственных    запросов    в  многофункциональный  центр,  в  орган,

предоставляющий    государственную    услугу,    орган,   предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных  и муниципальных услуг, предусмотренных частью 3 статьи 1

Федерального  закона  от  27  июня  2010  года  N  210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока   предоставления  ЕМП  и  может  быть  отозвано  путем  направления

письменного заявления в адрес структурного подразделения учреждения.

     Обязуюсь:

     в  полном  объеме возместить излишне выплаченную сумму ЕМП в случае,

если    переплата  произошла  по  моей  вине  (представление  документов,

содержащих    недостоверные    сведения,  сокрытие  данных,  влияющих  на

предоставление ЕМП);

     при  изменении  или  закрытии лицевого счета, указанного в настоящем

заявлении,  сообщить  о данном обстоятельстве в структурное подразделение

учреждения в трехдневный срок.

     Предоставленную  мне  по  данному заявлению ЕМП прошу перечислить на

счёт:

_________________________________________________________________________

указать наименование и реквизиты кредитной организации для зачисления ЕМП

                  Опись документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Сведения   о  законном      представителе    или    представителе по

доверенности:

Фамилия ___________________ Имя __________________ Отчество (при наличии)

_______________________

     Адрес места жительства (пребывания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность _____________ серия ______________

                                       (вид документа)

N ____________________________

выдан

_________________________________________________________________________

              (наименование органа выдавшего документ, дата выдачи)

полномочия: _____________________________________________________________

"___" _________ 20___ г. ______________________ _________________________

                         Ф.И.О. (последнее при      подпись заявителя,

                           наличии) заявителя      (уполномоченного

                            (уполномоченного         представителя)

                              представителя)

                                   СОГЛАСИЕ

                            на предоставление ЕМП

Я, _____________________________________________________________________,

           (Ф.И.О. (последнее при наличии), дата и место рождения)

_________________________________________________________________________

 (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, когда и

                                  кем выдан)

даю свое согласие на оказание ЕМП собственнику __________________________

                                                 (Ф.И.О. (последнее при

                                                   наличии) заявителя)

жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

и уничтоженного в результате пожара

"___" _________ 20___ г. _________________________ ______________________

                           Ф.И.О. (последнее при        подпись дающего

                             наличии) дающего             согласие на

                       согласие на предоставление     предоставление ЕМП

                                  ЕМП

                                                                       ".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте приложения допущена опечатка. Дату названного Федерального закона N 210-ФЗ следует читать как "от 27 июля 2010 г."