Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 07.10.2022 N 601

Приложение N 2

Утверждено
постановлением Правительства
Республики Бурятия
от 08.10.2004 N 232

Форма

Заявление о возмещении расходов на погребение умерших (погибших) граждан специализированной службой по вопросам похоронного дела

________________________________________________________________________

(наименование специализированной службы)

Прошу возместить стоимость услуг, предоставленных согласно гарантированному перечню услуг по погребению умерших (погибших) граждан, за счет средств республиканского бюджета:

N N п/п	Фамилия, имя, отчество или регистрационный номер, присвоенный телу при его поступлении в морг	Справка (справки) о смерти формы N 11 или (и) справка (справки) о рождении ребенка, родившегося мертвым, формы N 3			Дата смерти	Дата погребения	Наименование предоставленных услуг (согласно гарантированному перечню услуг по погребению умерших)	Утвержденная стоимость гарантированных услуг по погребению умерших (погибших) граждан, руб.	Сумма расходов, подлежащих возмещению из республиканского бюджета, руб.
		номер	дата выдачи	регистрационный номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Раздел I. Для умерших (погибших), не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами, граждан, имеющих супруга, близких и иных родственников, законного представителя или иных лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение умершего, а также мертворожденных детей по истечении 154 дней беременности
							1.
							2.
							3.
							4.
Раздел II. Для умерших (погибших), не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами, граждан, не имеющих супруга, близких и иных родственников, законного представителя или при невозможности осуществить ими погребение, а также при отсутствии иных лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение умершего, умерших (погибших) граждан, личность которых не установлена органами внутренних дел
Раздел III. Для лиц, погибших (умерших вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), добровольно принимавших участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины
Итого

Сумма расходов прописью ________________________________________.

Прилагаемые документы (ненужное зачеркнуть):

1. Справка (справки) о смерти формы N 11 в количестве ___ шт.

2. Справка (справки) о рождении ребенка, родившегося мертвым, формы N 3 в количестве ___ шт.

3. Сведения о статусе лиц, погибших (умерших вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), добровольно принимавших участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины, направленных военными комиссариатами муниципальных образований в Республике Бурятия, полученные от военных комиссариатов муниципальных образований по месту жительства данных лиц.

4. Справка о смерти с указанием причины и места гибели лиц, погибших (умерших вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), добровольно принимавших участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины, в случае если данные лица были направлены для участия в специальной военной операции не военными комиссариатами муниципальных образований в Республике Бурятия.

Руководитель

ФИО ___________________________ подпись _____________

Главный бухгалтер

ФИО ___________________________ подпись _____________

МП