Приложение 4. Разрешение на проведение земляных работ

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Постановление Мэрии города Новосибирска от 18 мая 2022 г. N 1592

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Порядку проведения земляных
работ на территории
города Новосибирска
(с изменениями от 20 июня, 24 декабря 2012 г.,
27 марта 2014 г., 29 мая 2017 г.,
3 сентября 2019 г., 18 мая 2022 г.)

                                    (Лицевая сторона)

                                        Кому ____________________________________________

                                                (наименование организации / Ф. И. О. (при

                                                  наличии) гражданина, индивидуального

                                                      предпринимателя - заявителя)

РАЗРЕШЕНИЕ

на проведение земляных работ

N ______________                                              "___" ____________ 20___ г.

     Комитет по выдаче  разрешений  на  проведение  земляных  работ  и   взаимодействию с

контролирующими органами мэрии города Новосибирска от  имени  мэрии  города  Новосибирска

разрешает проведение земляных работ для _________________________________________________

                                                (наименование вида работ,

_________________________________________________________________________________________

             для производства которых необходимо проведение земляных работ)

Адрес места производства работ __________________________________________________________

Длина трассы _______ п. м, длина траншеи _______ п. м.

Площадь  зоны  зеленых  насаждений ___ кв. м,  в  т. ч. газон __ кв. м,  иные  территории

___ кв. м.

Площадь  тротуара:  асфальт ___ кв. м;  бетон ____ кв. м; плитка _____ кв. м;  щебеночное

покрытие _____ кв. м.

Площадь внутриквартальной территории: асфальт __ кв. м; бетон ___ кв. м; плитка __ кв. м;

грунтовая дорога ____ кв. м, щебеночное покрытие ____ кв. м, отсев _____ кв. м.

Площадь проезжей части: асфальт ___ кв. м; бетон ___ кв. м; грунтовая дорога _____ кв. м;

дорога в щебне _____ кв. м; дорожные плиты ______ кв. м.

Поребрик: дорожный ___ п. м, садовый _____ п. м.

Условия проведения земляных работ _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Условия проведения мероприятия по восстановлению благоустройства ________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------------------------------

              (линия отреза талона к разрешению N __________ от _________)

Настоящим   удостоверяется   завершение   земляных  работ,  мероприятий по восстановлению

благоустройства, выполненных  _______________________________________________________  на

объекте __________________________________ по адресу: ___________________________________

Собственник земельного участка ____________________________________________ М. П. (при наличии) "__" ______ 20__ г.	Администрация района (округа по районам) города Новосибирска _________________________________________ М. П. "__" ______ 20__ г.
Комитет по выдаче разрешений на проведение земляных работ и взаимодействию с контролирующими органами мэрии города Новосибирска ____________________________________________ М. П. "__" ______ 20__ г.	Управление автомобильных дорог мэрии города Новосибирска __________________________________________ М. П. "__" ______ 20__ г.
	Главное управление архитектуры и градостроительства мэрии города Новосибирска __________________________________________ М. П. "__" ______ 20__ г.
Муниципальное казенное учреждение города Новосибирска "Горзеленхоз" ____________________________________________ М. П. "__" ______ 20__ г.

                                   (Оборотная сторона)

Срок  проведения  земляных  работ  (включая  монтажные  работы  и   работы   по   полному

восстановлению благоустройства): с "___" _____________ 20___ г. по  "___"  ______________

20___ г.

Срок проведения работ по первичному восстановлению благоустройства (срок указывается  при

невозможности проведения полного благоустройства при проведении земляных работ в период с

15 октября по 1 мая):

с "_____" __________________ 20___ г. по "_____" 20___ г.

Земляные и монтажные работы осуществляет ________________________________________________

Работы по восстановлению благоустройства осуществляет ___________________________________

Председатель комитета по выдаче разрешений

на    проведение    земляных    работ    и

взаимодействию с контролирующими  органами

мэрии города Новосибирска                     _______________    _________________________

                                                 (подпись)          (инициалы, фамилия)

М. П.

Срок проведения мероприятий по первичному восстановлению благоустройства (срок указываются при

невозможности проведения полного благоустройства при проведении земляных работ в период с

15 октября по 1 мая):

продлен до "____" __________________ 20__ г.

Председатель комитета по выдаче разрешений

на    проведение    земляных    работ    и

взаимодействию с контролирующими  органами

мэрии города Новосибирска                     _______________    _________________________

"_____" __________________ 20___ г.              (подпись)          (инициалы, фамилия)

М. П.

Срок  проведения  земляных  работ  (включая  монтажные  работы  и мероприятия  по  полному

восстановлению благоустройства):

продлен до "____" __________________ 20__ г.

Председатель комитета по выдаче разрешений

на    проведение    земляных    работ    и

взаимодействию с контролирующими  органами

мэрии города Новосибирска                     _______________    _________________________

"_____" __________________ 20___ г.              (подпись)          (инициалы, фамилия)

М. П.

------------------------------------------------------------------------------------------