Приложение 5. Акт проведения работ по первичному восстановлению благоустройства

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено. - Постановление Мэрии города Новосибирска от 18 мая 2022 г. N 1592

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Порядку проведения земляных
работ на территории
города Новосибирска
(с изменениями от 24 декабря 2012 г.,
29 мая 2017 г., 18 мая 2022 г.)

Акт
проведения работ по первичному восстановлению благоустройства

"_____" ____________ 20___г.

г. Новосибирск

Производство земляных работ для
	(наименование вида работ, для производства

которых необходимо проведение земляных работ)

по адресу:

(наименование улицы, номера домов)

выполнены

                (наименование организации)

разрешение N _______ от "_____" _____________ 20___ г., аварийная телефонограмма N _________ от "___" ______________ 20 ___ г. Подтверждается выполнение следующих мероприятий: 1. Строительно-монтажные работы __________________________________________________________________ 2. Обратная засыпка грунтом ______________________________________________________________________ 3. Отсыпано щебнем _____________________________________________________________________________ 4. Бетонное покрытие ____________________________________________________________________________ 5. Асфальтовое покрытие _________________________________________________________________________ 6. Планировка грунта на газоне ____________________________________________________________________

Лишний грунт, строительные материалы и строительный мусор
	(убраны, не убраны)

Снег с места производства работ
	(вывезен, не вывезен)
Состояние территории, прилегающей к месту производства земляных работ

Полное восстановление благоустройства будет выполнено до "________" ________________________ 20___ г.

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста комитета по выдаче разрешений на проведение земляных работ и взаимодействию с контролирующими органами мэрии города Новосибирска)		(подпись)
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста администрации района (округа по районам) города Новосибирска)		(подпись)
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста организации, выполняющей мероприятия по благоустройству)		(подпись)
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста управления автомобильных дорог мэрии города Новосибирска - при работах на проезжей части улиц)		(подпись)