Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1 изменено. - Постановление Мэрии города Новосибирска от 18 мая 2022 г. N 1592
Приложение 1
к Порядку проведения земляных работ
на территории города Новосибирска
(с изменениями от 20 июня 2012 г., 27 марта 2014 г.,
29 мая 2017 г., 3 сентября 2019 г., 18 мая 2022 г.)
Председателю комитета по выдаче
разрешений на проведение земляных
работ и взаимодействию с
контролирующими органами мэрии
города Новосибирска
_________________________________
(наименование
организации/фамилия, имя,
отчество (при наличии)
_________________________________
гражданина, индивидуального
предпринимателя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на проведение земляных работ.
Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ для ___________________________
(указывается вид
_________________________________________________________________________________________
работ, для производства которых необходимо проведение земляных работ, при прокладке,
реконструкции
_________________________________________________________________________________________
подземных инженерных коммуникаций - указывается диаметр трубы (мм), протяженность трассы,
траншеи (м))
по адресу: _____________________________________________________________________________.
(указать район проведения работ, наименование улицы, ориентиры места проведения работ)
Участок проведения работ от: ____________________________________________________________
(указываются номер дома и улица, номер ТП колодца,
_________________________________________________________________________________________
камеры и других объектов)
до: ____________________________________________________________________________________.
(указываются номер дома и улица, номер ТП колодца, камеры и других объектов)
Информация о заявителе: _________________________________________________________________
(наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________________________________________________.
гражданина, индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.
Юридический адрес: _____________________________________________________________________.
Фактический адрес: _____________________________________________________________________.
Электронный адрес: _____________________________________________________________________.
Номера телефонов: ______________________________________________________________________.
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя: ___________________________
________________________________________________________________________________________.
Информация о лице, привлеченном для выполнения земляных и монтажных
работ: __________________________________________________________________________________
(наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,
________________________________________________________________________________________.
индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.
Юридический адрес: _____________________________________________________________________.
Фактический адрес: _____________________________________________________________________.
Электронный адрес: _____________________________________________________________________.
Номера телефонов: ______________________________________________________________________.
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя: ___________________________
________________________________________________________________________________________.
Список ответственных лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, рабочий
телефон: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.
Информация о лице, привлеченном для выполнения мероприятий по восстановлению
благоустройства: ________________________________________________________________________
(наименование организации / фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________________________
гражданина, индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.
Юридический адрес: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.
Фактический адрес: _____________________________________________________________________.
Электронный адрес: _____________________________________________________________________.
Номера телефонов: ______________________________________________________________________.
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя: ___________________________
________________________________________________________________________________________.
Список ответственных лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, рабочий
телефон: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.
Объекты благоустройства, восстановление которых потребуется после проведения земляных
работ: __________________________________________________________________________________
(наименование нарушаемых объектов благоустройства (проезжая часть, тротуар,
________________________________________________________________________________________.
газон, внутриквартальный проезд))
Срок проведения земляных работ (включая монтажные работы и работы по полному
восстановлению благоустройства):
с "_____" ____________ 20___ г. по "____" ___________ 20___ г.
Срок проведения мероприятий по первичному восстановлению благоустройства (срок
указывается при невозможности проведения полного благоустройства при проведении земляных
работ в период с 15 октября по 1 мая):
с "_____" ____________ 20___ г. по "_____" __________ 20___ г.
Информация об объеме финансирования, наличии механизмов и материалов:
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. _____________________________________________________________________________________.
2. _____________________________________________________________________________________.
3. _____________________________________________________________________________________.
4. _____________________________________________________________________________________.
5. _____________________________________________________________________________________.
6. _____________________________________________________________________________________.
Дата "___" _____________ 20___ г.
____________________________________ __________________________ _______________________
(должность, фамилия, имя, отчество (подпись) (инициалы, фамилия)
(при наличии) руководителя
организации или фамилия, имя,
отчество (при наличии) гражданина,
индивидуального предпринимателя
(заявителя))
М. П. (при наличии)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.