Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по включению в реестр
мест (площадок) накопления
твердых коммунальных отходов
Форма
заявки о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов
ЗАЯВКА
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых
коммунальных отходов в реестр мест (площадок)
накопления твердых коммунальных отходов
N _____________________ от "____" ____________ 20___ г.
Заявитель _______________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование и основной государственный регистрационный
_________________________________________________________________________________________
номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес;
_________________________________________________________________________________________
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной
государственный
_________________________________________________________________________________________
регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных
предпринимателей,
_________________________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства;
_________________________________________________________________________________________
для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер и дата выдачи
паспорта или иного
_________________________________________________________________________________________
документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской
Федерации,
_________________________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)
в лице __________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя или его полномочного
представителя)
просит включить в реестр сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных
отходов.
1. Использование мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов начато
с ______________________________________________________________________________________.
2. Реквизиты решения о согласовании создания места (площадки) накопления твердых
коммунальных отходов ___________________________________________________________________.
3. Данные о нахождении места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов:
фактический адрес нахождения места (площадки) накопления твердых коммунальных
отходов _________________________________________________________________________________
(наименование улицы, номер дома - ориентировочно,
________________________________________________________________________________________;
номер подъезда - в случае накопления и вывоза отходов непосредственно из мусороприемной
камеры)
географические координаты места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов
"5." градусов с. ш., "8." градусов в. д.;
площадка находится на муниципальной территории _______ (да/нет);
ссылка на протокол общего собрания собственников помещений многоквартирного жилого
дома в Государственной информационной системе жилищно-коммунального хозяйства, в котором
закреплено решение о создании места (площадки) для накопления твердых коммунальных
отходов в пределах используемого многоквартирным жилым домом земельного
участка _________________________________________________________________________________
(в случае размещения места (площадки)
_________________________________________________________________________________________
на придомовой территории)
4. Данные о технических характеристиках мест (площадок) накопления твердых
коммунальных отходов:
покрытие площадки _______________________________________, ее площадь _______ кв. м;
(асфальт, бетон, без покрытия или др.)
фактически размещено:
_______ шт. контейнеров объемом ______________ куб. м;
_______ шт. контейнеров объемом ______________ куб. м, в том числе:
_______ шт. для раздельного накопления отходов объемом ____ куб. м (каждый);
_______ шт. бункеров объемом ______________ куб. м;
_______ шт. бункеров объемом ______________ куб. м;
представляет собой контейнер или иную емкость, расположенную в мусороприемной камере
многоквартирного жилого дома ______ (да/нет);
наличие отсека для накопления крупногабаритных отходов ______ (да/нет).
5. Данные о собственниках мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов:
/--\
| | собственником является заявитель;
\--/
/--\
| | собственником является юридическое лицо (не заявитель);
\--/
полное наименование юридического лица ______________________________________________
________________________________________________________________________________________;
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном
реестре юридических лиц ________________________________________________________________;
фактический адрес __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________;
/--\
| | собственником является индивидуальный предприниматель (не заявитель);
\--/ фамилия ___________________________________________________________________________;
имя _______________________________________________________________________________;
отчество (при наличии) ____________________________________________________________;
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном
реестре индивидуальных предпринимателей ________________________________________________;
адрес регистрации по месту жительства _____________________________________________;
/--\
| | собственником является физическое лицо (не заявитель);
\--/ фамилия ___________________________________________________________________________;
имя _______________________________________________________________________________;
отчество (при наличии) ____________________________________________________________;
серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в
соответствии с законодательством Российской Федерации ___________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________;
адрес регистрации по месту жительства ______________________________________________
________________________________________________________________________________________;
контактный телефон (при наличии) __________________________________________________;
адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________________.
6. Данные об источниках образования твердых коммунальных отходов, которые
складируются в местах (на площадках) накопления твердых коммунальных отходов:
источник отходов, размещаемых в месте (на площадке) накопления твердых коммунальных
отходов: здание / строение / сооружение / помещение / земельный участок (нужное
подчеркнуть);
адресный ориентир _________________________________________________________________;
его характеристики _________________________________________________________________
(жилое, нежилое, кадастровый номер,
________________________________________________________________________________________.
общая площадь, кв. м или др.)
7. Способ уведомления о принятом решении о включении (об отказе во включении)
сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест
(площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории города Новосибирска:
/--\
| | почтовым отправлением ____________________________________________________________;
\--/ (адрес, по которому будет направлено уведомление)
/--\
| | по электронной почте ____________________________________________________________;
\--/ (адрес электронной почты)
/--\
| | по телефону ____________________________________________________________.
\--/ (номер телефона)
Приложения: 1. Опись документов на ____ листах в 1 экземпляре.
2. Документы на ____ листах в 1 экземпляре.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявке и прилагающихся документах,
подтверждаю.
Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" даю согласие на обработку моих персональных данных. Я уведомлен и понимаю, что
под обработкой персональных данных подразумевается любое действие (операция) или
совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или
без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,
использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Наименование должности
руководителя организации _________________ _____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М. П. (при наличии)
или
Ф. И. О. (при наличии)
физического лица _____________________________________________ _________________
(полностью) (подпись)
"____" __________ 20__ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.