Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты при заключении договора аренды (найма) жилого помещения каждому члену семьи, отселенному из места жительства в связи с введением режима чрезвычайной ситуации в муниципальном районе, городском округе Белгородской области, населенном пункте муниципального района, городского округа Белгородской области

Приложение

к Порядку

предоставления единовременной выплаты

при заключении договора аренды (найма) жилого помещения

каждому члену семьи, отселенному из места жительства

в связи с введением режима чрезвычайной ситуации

в муниципальном районе, городском округе Белгородской области,

населенном пункте муниципального района,

городского округа Белгородской области

                               Заявление

 о предоставлении единовременной выплаты при заключении договора аренды

       (найма) жилого помещения каждому члену семьи, отселенному

  из места жительства в связи с введением режима чрезвычайной ситуации

     в муниципальном районе, городском округе Белгородской области,

                населенном пункте муниципального района,

                 городского округа Белгородской области

                             В __________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

                             от _________________________________________

                             ___________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             проживающего(-ей) по адресу:

                             ____________________________________________

                                          (указать адрес)

                             ___________________________________________,

                             адрес   места   пребывания   на   территории

                             Российской Федерации:

                             ____________________________________________

                                         (указать адрес)

                             ___________________________________________,

                             документ, удостоверяющий личность:

                             наименование _______________________________

                             серия _______ номер ________________________

                             выдан _____________________________________,

                                (наименование органа, выдавшего документ,

                                    удостоверяющий личность, дата выдачи)

                             гражданство: ______________________________,

                             страховой   номер  индивидуального  лицевого

                             счета (при наличии) _______________________,

                             номер телефона  и  адрес  электронной  почты

                            (при наличии) _______________________________

     Прошу  предоставить  единовременную  выплату при заключении договора

аренды  (найма)  жилого  помещения мне и моим членам семьи, отселенным из

места  жительства  в  связи  с  введением  режима чрезвычайной ситуации в

муниципальном  районе,  городском округе Белгородской области, населенном

пункте  муниципального  района, городского округа Белгородской области, в

размере 10000 (десять тысяч) рублей каждому:

     - на мой лицевой счет _____________________________________________,

                                         (номер счета)

открытый в отделении ___________________________________________________;

                         (наименование кредитной организации (банка))

     - на лицевой счет __________________________________________________

                                         (номер счета)

гражданина (Ф.И.О.) ____________________________________________________,

открытый в отделении ___________________________________________________;

                         (наименование кредитной организации (банка))

     - на лицевой счет __________________________________________________

                                         (номер счета)

гражданина (Ф.И.О.) ____________________________________________________,

открытый в отделении ___________________________________________________;

                         (наименование кредитной организации (банка))

     - на лицевой счет __________________________________________________

                                         (номер счета)

гражданина (Ф.И.О.) ____________________________________________________,

открытый в отделении ___________________________________________________;

                         (наименование кредитной организации (банка))

     - на лицевой счет __________________________________________________

                                         (номер счета)

гражданина (Ф.И.О.) ____________________________________________________,

открытый в отделении ___________________________________________________;

                         (наименование кредитной организации (банка))

_________________________________________________________________________

     Перечень  прилагаемых  документов,  необходимых  для  предоставления

единовременной  выплаты  при  заключении  договора  аренды (найма) жилого

помещения  каждому  члену  семьи, отселенной из мест жительства в связи с

введением  режима чрезвычайной ситуации в муниципальном районе, городском

округе  Белгородской  области,  населенном  пункте муниципального района,

городского округа Белгородской области:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" согласен (согласна) на обработку указанных мной

персональных данных оператором

________________________________________________________________________.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     Подтверждаю  достоверность  представленных  документов  и  сведений,

статуса  беженца  не  имею,  об   ответственности   в   соответствии   со

статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен(-а).

     В    случае    отказа    в  предоставлении  выплаты  (выплат)  прошу

информировать меня по номеру телефона, указанному в заявлении.

_______________________                           _______________________

         (дата)                                         (подпись)