Приложение 4. Внесение изменений в приложение 3 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 18 марта 2021 г. N 250

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 05.10.2022 г. N 941

Внесение изменений в приложение 3 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 18 марта 2021 г. N 250

Приложение 10
к Классификатору электронных форм
документов, используемых для ведения
медицинской документации, в подсистеме
"Клиническая информационная система"
автоматизированной информационной системы
города Москвы "Единая медицинская
информационно-аналитическая система
города Москвы" и интегрированных с ней
автоматизированных информационных системах
в медицинских организациях государственной
системы здравоохранения города Москвы,
оказывающих специализированную, в том
числе высокотехнологичную,
медицинскую помощь

13. АЛЬБОМ "СОГЛАСИЯ, ЗАПРОСЫ, УВЕДОМЛЕНИЯ"

13.1. Согласие на формирование медицинского свидетельства о рождении ребенка

Описание структуры и состава полей документа "Согласие на формирование медицинского свидетельства о рождении ребенка" в КИС ЕМИАС

Поле	Тип поля	Заполнение	Источник	Комментарии
Шапка документа
Главный врач	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Данные настроек системы	Фиксированный текст документа: Главному врачу _________________________________ (ФИО руководителя медицинской организации) Автоматически заполняется фамилия, имя, отчество гл. врача головной медицинской организации, в которой сформирован документ. ФИО указывается полностью в именительном падеже
Наименование медицинской организации	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Данные настроек системы	Фиксированный текст документа: _________________________________ (наименование медицинской организации) Автоматически заполняется полное наименование головной медицинской организации согласно настройкам системы
Фамилия, имя, отчество гражданина	Текст	Автоматически. Обязательное	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Фиксированный текст документа: От ______________________________ (ФИО гражданина) Автоматически заполняется соответствующими полями из источника "Данные получателя". Указывается полностью в именительном падеже
Согласие				Фиксированный заголовок раздела
Фамилия, имя, отчество гражданина	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Фиксированный текст документа: Я, _______________________________ (ФИО гражданина) Автоматически заполняется соответствующими полями из источника "Данные получателя". Указывается полностью в именительном падеже
Документ, удостоверяющий личность	Группирующий элемент			Фиксированный текст документа: Документ удостоверяющий личность: _________________________________ серия ____________, номер __________, выданный _________________________ (дата выдачи) _________________________________ (выдавший орган) Автоматически заполняется соответствующими полями из источника: тип документа, серия, номер, кем и когда выдан
Тип документа	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед, свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Тип документа"
Серия	Текст	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Серия"
Номер	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Номер"
Где и кем выдан	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Где и кем выдан"
Дата выдачи	Дата: ДД.ММ.ГГГГ	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Дата выдачи"
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Группирующий элемент			Фиксированный текст документа: Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________. Автоматически заполняется соответствующими полями из источника: субъект РФ, район, населенный пункт, город, улица, дом, строение, корпус, квартира
Субъект Российской Федерации	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Субъект Российской Федерации"
Район	Текст	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Район"
Населенный пункт	Текст	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Населенный пункт"
Город	Текст	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Город"
Улица	Текст	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Улица"
Дом	Число	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Дом"
Строение	Число	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Строение"
Корпус	Число	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Корпус"
Квартира	Число	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Квартира"
Согласие	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Фиксированный текст печатной формы документа	Фиксированный текст документа: подтверждаю свою регистрацию на Едином портале государственных услуг (ЕПГУ) и даю свое согласие на формирование медицинского свидетельства о рождении ребенка
Дата рождения ребенка	Дата: ДД.ММ.ГГГГ; ЧЧ:ММ	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные о новорожденном"	Фиксированный текст документа: родившегося ___.___. 20__ г. в ___ ч. ___ мин. Автоматически заполняется соответствующими полями из источника
Фамилия, имя, отчество матери	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные о матери"	Фиксированный текст документа: Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ___________________________
Место жительства (пребывания) матери	Группирующий элемент			Фиксированный текст документа: зарегистрированной по месту жительства (пребывания): _____________________. Автоматически заполняется соответствующими полями из источника: субъект РФ, район, населенный пункт, город, улица, дом, строение, корпус, квартира
Субъект Российской Федерации	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные о матери"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Субъект Российской Федерации"
Район	Текст	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные о матери"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Район"
Населенный пункт	Текст	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные о матери"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Населенный пункт"
Город	Текст	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные о матери"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Город"
Улица	Текст	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные о матери"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Улица"
Дом	Число	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные о матери"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Дом"
Строение	Число	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные о матери"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Строение"
Корпус	Число	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные о матери"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Корпус"
Квартира	Число	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные о матери"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Квартира"
Согласие	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Фиксированный текст печатной формы документа	Фиксированный текст документа: в форме электронного документа, внесение сведений, содержащихся в электронном свидетельстве о рождении в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), регистрации электронного медицинского свидетельства о рождении в федеральном реестре электронных медицинских документов (РЭМД)
Информирование	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Фиксированный текст печатной формы документа	Фиксированный текст документа жирным шрифтом: Подтверждаю, что информирован(а) о том, что при формировании медицинского свидетельства о рождении ребенка в форме электронного документа, для государственной регистрации рождения необходимо подать заявление на ЕПГУ
Документ, подтверждающий полномочия	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Фиксированный текст документа: _________________________________ (заполняется при получении свидетельства лицом, не являющимся родителем ребенка) Автоматически заполняется соответствующими полями из источника. Поле является обязательным в случае выбора в электронной форме мед. свидетельства о рождении поле "отношение к ребенку" значения родственник или уполномоченное лицо. Свободный ввод текста
ФИО и подпись гражданина с расшифровкой	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Фиксированный текст документа: _________________________________ (ФИО гражданина, подпись) Автоматически заполняется соответствующими полями из источника "Данные получателя". Указывается полностью в именительном падеже
ФИО и подпись медицинского работника с расшифровкой	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Данные настроек системы	Фиксированный текст документа: _________________________________ (ФИО медицинского работника, подпись) Автоматически заполняется фамилия, имя, отчество автора документа, которым сформировано заявление. Указывается полностью в именительном падеже

Печатная форма документа "Согласие на формирование медицинского свидетельства о рождении ребенка" в КИС ЕМИАС

Главному врачу _______________________

ФИО руководителя медицинской организации

______________________________________

наименование медицинской организации

от ___________________________________

ФИО гражданина

______________________________________

Согласие

Я, _____________________________________________________________________,

ФИО гражданина

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия ___________________,

номер _____________, выданный __________________________________________ г.

дата выдачи

_______________________________________________________________________

выдавший орган

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

даю свое согласие на формирование медицинского свидетельства о рождении ребенка, родившегося ___.___.___ г. в ___ ч. ___ мин.,

Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

зарегистрированной по месту жительства (пребывания):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

в форме электронного документа, внесение сведений, содержащихся в электронном свидетельстве о рождении в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), регистрации электронного медицинского свидетельства о рождении в федеральном реестре электронных медицинских документов (РЭМД).

Подтверждаю, что ииформирован(а) о том, что при формировании медицинского свидетельства о рождении ребенка в форме электронного документа, для государственной регистрации рождения необходимо подать заявление на ЕПГУ.

Документ, подтверждающий полномочия:

_______________________________________________________________________

заполняется при получении свидетельства лицом, не являющимся родителем ребенка

______________________________ ФИО гражданина,

______________________________ подпись

______________________________ ФИО медицинского работника,

______________________________ подпись

13.2. Запрос на получение на бумажном носителе копии электронного медицинского свидетельства о рождении

Описание структуры и состава полей документа "Запрос на получение на бумажном носителе копии электронного медицинского свидетельства о рождении" в КИС ЕМИАС

Поле	Тип поля	Заполнение	Источник	Комментарии
Шапка документа
Главный врач	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Данные настроек системы	Фиксированный текст документа: Главному врачу _________________________________ (ФИО руководителя медицинской организации) Автоматически заполняется фамилия, имя, отчество гл. врача головной медицинской организации, в которой сформирован документ. ФИО указывается полностью в именительном падеже
Наименование медицинской организации	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Данные настроек системы	Фиксированный текст документа: _________________________________ (наименование медицинской организации) Автоматически заполняется полное наименование головной медицинской организации согласно настройкам системы
Фамилия, имя, отчество гражданина	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Фиксированный текст документа: От _______________________________ (ФИО гражданина) Автоматически заполняется соответствующими полями из источника "Данные получателя". Указывается полностью в именительном падеже
Запрос				Фиксированный заголовок раздела
Фамилия, имя, отчество гражданина	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Фиксированный текст документа: Я, _______________________________ (ФИО гражданина) Автоматически заполняется соответствующими полями из источника "Данные получателя". Указывается полностью в именительном падеже
Документ, удостоверяющий личность	Группирующий элемент			Документ, удостоверяющий личность: _________________________________ серия ____________, номер __________, выданный _________________________ (дата выдачи) _________________________________ (выдавший орган) Автоматически заполняется соответствующими полями из источника: тип документа, серия, номер, где и кем выдан, дата выдачи
Тип документа	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Тип документа"
Серия	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Серия"
Номер	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Номер"
Где и кем выдан	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Где и кем выдан"
Дата выдачи	Дата: ДД.ММ.ГГГГ	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Дата выдачи"
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Группирующий элемент			Фиксированный текст документа: Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ______________________ Автоматически заполняется соответствующими полями из источника: субъект РФ, район, населенный пункт, город, улица, дом, строение, корпус, квартира
Субъект Российской Федерации	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Субъект Российской Федерации"
Район	Текст	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Район"
Населенный пункт	Текст	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Населенный пункт"
Город	Текст	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Город"
Улица	Текст	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Улица"
Дом	Число	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Дом"
Строение	Число	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Строение"
Корпус	Число	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Корпус"
Квартира	Число	Автоматически. Необязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Автоматически заполняется соответствующими полями из источника, поле "Квартира"
Основная информативная часть	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Фиксированный текст печатной формы документа	Фиксированный текст документа: прошу выдать на бумажном носителе копию электронного медицинского свидетельства о рождении моего ребенка
Дата рождения ребенка	Дата: ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ:ММ	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные о новорожденном"	Фиксированный текст документа: Родившегося _________________________________ (дата и время рождения ребенка) Автоматически заполняется соответствующими полями из источника
Информирование	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Фиксированный текст печатной формы документа	Фиксированный текст документа жирным шрифтом: Подтверждаю, что информирован(а) о том, что при формировании медицинского свидетельства о рождении ребенка в форме электронного документа, для государственной регистрации рождения необходимо подать заявление на ЕПГУ
ФИО и подпись гражданина с расшифровкой	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма мед. свидетельства о рождении, раздел "Данные получателя"	Фиксированный текст документа: _________________________________ (ФИО гражданина, подпись) Автоматически заполняется соответствующими полями из источника "Данные получателя". Указывается полностью в именительном падеже
ФИО и подпись медицинского работника с расшифровкой	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Данные настроек системы	Фиксированный текст документа: _________________________________ (ФИО медицинского работника, подпись) Автоматически заполняется фамилия, имя, отчество автора документа, которым сформировано заявление. Указывается полностью в именительном падеже

Печатная форма документа "Запрос на получение на бумажном носителе копии электронного медицинского свидетельства о рождении" в КИС ЕМИАС

Главному врачу _______________________

ФИО руководителя медицинской организации

______________________________________

наименование медицинской организации

от ___________________________________

ФИО гражданина

______________________________________

Запрос

Я, ___________________________________________________________________,

ФИО гражданина

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия _________________,

номер _____________, выданный ________________________________________ г.

дата выдачи

_______________________________________________________________________

выдавший орган

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

прошу выдать на бумажном носителе копию электронного медицинского свидетельства о рождении моего ребенка, родившегося ___.___. ___г. в ___ ч. ___ мин.

дата и время рождения ребенка

Подтверждаю, что информирован(а) о том, что при формировании медицинского свидетельства о рождении ребенка в форме электронного документа, для государственной регистрации рождения необходимо подать заявление на ЕПГУ.

______________________________ ФИО гражданина,

______________________________ подпись

______________________________ ФИО медицинского работника,

______________________________ подпись